摘要：腦卒中患者發(fā)生吞咽困難可引起多種并發(fā)癥，影響病人的康復(fù)，增加病死率和致殘率。對患者的吞咽困難進(jìn)行早期評估及時有效的康復(fù)護(hù)理對之后的治療、功能訓(xùn)練有重要意義，且大大減少腦卒中患者病死率和致殘率。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽困難；護(hù)理

【引言】腦卒中患者最常見的癥狀是吞咽困難，吞咽困難是指當(dāng)支配吞咽運(yùn)動的神經(jīng)，肌肉及口腔咽喉等處病患時所造成的吞咽運(yùn)動障礙。吞咽困難預(yù)后差，可引起吸人性肺炎、營養(yǎng)不良、心理障礙等并發(fā)癥，顯著影響腦卒中康復(fù)。強(qiáng)調(diào)對患者的吞咽困難進(jìn)行早期評定，治療，功能訓(xùn)練，堅(jiān)持長期系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理，大大減少腦卒中患者病死率和致殘率。本文針對新入院腦卒中后吞咽困難患者護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 吞咽困難的評定

1.1 篩查試驗(yàn) 檢查患者：①是否意識清楚，對言語刺激有反應(yīng)；②能否直立坐位，維持頭部位置；③有無自主咳嗽能力；④有無流涎；⑤舌的活動范圍；⑥有無呼吸困難；⑦有無構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、濕性發(fā)音；如上述七項(xiàng)指標(biāo)中出現(xiàn)1項(xiàng)異常，即認(rèn)為未通過吞咽功能評估[1]，存在吞咽困難，如上述均無異常，進(jìn)一步行飲水試驗(yàn)。

1.2 洼田吞水試驗(yàn) 采用洼田飲水試驗(yàn)[2]是經(jīng)典的床旁評估方法，評定吞咽困難程度，即杯中溫水30ml，患者在不嗆咳的情況下喝下，測定口咽含水至吞咽完的時間（以喉頭運(yùn)動為標(biāo)準(zhǔn)），進(jìn)行2次測試計(jì)最短的時間。I級：5s內(nèi)順利地一次咽下無嗆咳；II級：5—10s內(nèi)分2次以上不嗆咳地咽下；III級能1次咽下但有嗆咳；IV級：分2次以下咽下但有嗆咳；V級：頻繁嗆咳不能全部咽下，其中III、IV、V級為異常，此法能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)口咽期的問題，飲水后氧飽和度下降20%以上為陽性標(biāo)準(zhǔn)，是一種較可靠的吞咽困難誤吸的檢查方法。

1.3 其他評估 吞咽的口腔期，可通過觀察進(jìn)食情況及口腔功能作出評定，對咽部及以下的異常，包括安靜誤吸[3]的正確評定則更有賴于吞咽造影錄像，纖維內(nèi)鏡吞咽檢查。

2 腦卒中后吞咽困難的護(hù)理干預(yù)

國外研究認(rèn)為急性腦卒中所致的吞咽困難90%可自行恢復(fù)，這種恢復(fù)被認(rèn)為與未損害側(cè)大腦半球神經(jīng)可塑性有關(guān)，國內(nèi)也有臨床例分析顯示康復(fù)訓(xùn)練10 d后有27.69%的患者恢復(fù)，3個月后72.31%的患者恢復(fù)[4]，因此，及時積極的康復(fù)護(hù)理對腦卒中后吞咽困難的恢復(fù)尤為重要。

2.1 吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練 訓(xùn)練步驟為：①發(fā)音訓(xùn)練：先利用單字訓(xùn)練，然后到多音詞、句、段②舌肌、咀嚼肌訓(xùn)練：在患者出現(xiàn)吞咽反射不健全時，先行舌肌和咀嚼的自我按摩，然后做伸舌運(yùn)動，舌盡量向外伸，訓(xùn)練8～10次/（min·次），分別于早、中、晚飯前進(jìn)行③頰肌、咽部內(nèi)收肌訓(xùn)練：患者鼓腮磕牙，做深呼吸，咳嗽訓(xùn)練，隨后行吸吮動作，以收縮頰部及及品輪匝肌肌肉運(yùn)動，3次/d，5分/次④吞咽訓(xùn)練：用冰的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭及咽后壁，然后囑患者做空咽運(yùn)作，3次/d。

2.2 攝食訓(xùn)練 患者吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)，再行攝食訓(xùn)練、向患者說明進(jìn)食的重要性，醫(yī)護(hù)人員喂食或指導(dǎo)其自主攝食，進(jìn)食時環(huán)鏡要安靜，使患者注意力集中，不要進(jìn)話，以免嗆咳，開始以小匙為宜，食物宜軟、團(tuán)狀糊狀，進(jìn)食為一口量，進(jìn)食前后清潔患者口腔。①體位：采取合適體位，預(yù)防食物返流、誤吸，對能坐患者，取坐直頭稍前屈，身體傾向健側(cè)30°，對臥床患者，取仰臥位，軀干上抬30°，頭前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，輔助者位于健側(cè)；②食物形態(tài)：本著先易后難的原則，細(xì)爛食物最易吞咽，固體食物最難吞，糊狀食物不易誤吸，液體食物誤吸；還要兼顧色，香，味，熱量和溫度等；③攝食入口量：適于吞咽的每次攝食入口量，先以3～4 ml開始，酌情增加；④進(jìn)食的分配方法：以早吃好，中吃飽，晚吃少為原則，對舌肌麻痹者，可將食團(tuán)送至患者舌根部，隨之用匙輕觸舌根部，引起吞咽反射將食物吞下，對面癱患者食物從患側(cè)口角掉出來潴留在患者頰部，應(yīng)讓患者用健側(cè)手持食匙，把食團(tuán)放在健側(cè)舌后部或健側(cè)部頰部，或患者自己手托下頜，舌稍縮回附著上腭，然后才能進(jìn)咽下運(yùn)動。一旦誤吸，應(yīng)拍背協(xié)助患者盡快咳出異物。必要時采用緊急氣管鏡下吸出異物，以挽救患者的生命。

2.3 鼻飼 重度吞咽困難者完全不能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)盡早鼻飼，但由于胃管對食管括約肌的機(jī)械性刺激，易發(fā)生的胃內(nèi)食物返流而可能加劇誤吸危險，咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過量液體可引起沉默性誤吸[6]。鼻胃管還會影響患者的食欲，臨床上應(yīng)盡量縮短鼻飼時間，且鼻飼后要盡量抬床頭30°一40°2 h[7]。

2.4 心理護(hù)理和健康教育 患者常因不能進(jìn)食、嗆咳而出現(xiàn)煩躁、抑郁等，甚至拒食，所以調(diào)整心態(tài)，營造輕松愉快環(huán)境是非常必要的。同時患者和家屬的依存性是不可忽視的。

腦卒中后吞咽困難配合針對性的康復(fù)護(hù)理，可以減少多種危害，目前正逐漸受到越來越多的關(guān)注并取得很大進(jìn)步，但適合實(shí)用的檢查工具非常之少，回歸家庭的吞咽困難患者的康復(fù)護(hù)理差。今后應(yīng)加強(qiáng)早期評估及康復(fù)訓(xùn)練并針對性地進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，從而使患者生活質(zhì)量提高。

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