腦卒中后吞咽困難的早期護理干預

摘要：腦卒中患者發生吞咽困難可引起多種并發癥，影響病人的康復，增加病死率和致殘率。對患者的吞咽困難進行早期評估及時有效的康復護理對之后的治療、功能訓練有重要意義，且大大減少腦卒中患者病死率和致殘率。

關鍵詞：腦卒中；吞咽困難；護理

【引言】腦卒中患者最常見的癥狀是吞咽困難，吞咽困難是指當支配吞咽運動的神經，肌肉及口腔咽喉等處病患時所造成的吞咽運動障礙。吞咽困難預后差，可引起吸人性肺炎、營養不良、心理障礙等并發癥，顯著影響腦卒中康復。強調對患者的吞咽困難進行早期評定，治療，功能訓練，堅持長期系統康復護理，大大減少腦卒中患者病死率和致殘率。本文針對新入院腦卒中后吞咽困難患者護理進行綜述。

1 吞咽困難的評定

1.1 篩查試驗 檢查患者：①是否意識清楚，對言語刺激有反應；②能否直立坐位，維持頭部位置；③有無自主咳嗽能力；④有無流涎；⑤舌的活動范圍；⑥有無呼吸困難；⑦有無構音障礙、聲音嘶啞、濕性發音；如上述七項指標中出現1項異常，即認為未通過吞咽功能評估[1]，存在吞咽困難，如上述均無異常，進一步行飲水試驗。

1.2 洼田吞水試驗 采用洼田飲水試驗[2]是經典的床旁評估方法，評定吞咽困難程度，即杯中溫水30ml，患者在不嗆咳的情況下喝下，測定口咽含水至吞咽完的時間（以喉頭運動為標準），進行2次測試計最短的時間。I級：5s內順利地一次咽下無嗆咳；II級：5—10s內分2次以上不嗆咳地咽下；III級能1次咽下但有嗆咳；IV級：分2次以下咽下但有嗆咳；V級：頻繁嗆咳不能全部咽下，其中III、IV、V級為異常，此法能準確發現口咽期的問題，飲水后氧飽和度下降20%以上為陽性標準，是一種較可靠的吞咽困難誤吸的檢查方法。

1.3 其他評估 吞咽的口腔期，可通過觀察進食情況及口腔功能作出評定，對咽部及以下的異常，包括安靜誤吸[3]的正確評定則更有賴于吞咽造影錄像，纖維內鏡吞咽檢查。

2 腦卒中后吞咽困難的護理干預

國外研究認為急性腦卒中所致的吞咽困難90%可自行恢復，這種恢復被認為與未損害側大腦半球神經可塑性有關，國內也有臨床例分析顯示康復訓練10 d后有27.69%的患者恢復，3個月后72.31%的患者恢復[4]，因此，及時積極的康復護理對腦卒中后吞咽困難的恢復尤為重要。

2.1 吞咽基礎訓練 訓練步驟為：①發音訓練：先利用單字訓練，然后到多音詞、句、段②舌肌、咀嚼肌訓練：在患者出現吞咽反射不健全時，先行舌肌和咀嚼的自我按摩，然后做伸舌運動，舌盡量向外伸，訓練8～10次/（min·次），分別于早、中、晚飯前進行③頰肌、咽部內收肌訓練：患者鼓腮磕牙，做深呼吸，咳嗽訓練，隨后行吸吮動作，以收縮頰部及及品輪匝肌肌肉運動，3次/d，5分/次④吞咽訓練：用冰的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭及咽后壁，然后囑患者做空咽運作，3次/d。

2.2 攝食訓練 患者吞咽功能明顯好轉，再行攝食訓練、向患者說明進食的重要性，醫護人員喂食或指導其自主攝食，進食時環鏡要安靜，使患者注意力集中，不要進話，以免嗆咳，開始以小匙為宜，食物宜軟、團狀糊狀，進食為一口量，進食前后清潔患者口腔。①體位：采取合適體位，預防食物返流、誤吸，對能坐患者，取坐直頭稍前屈，身體傾向健側30°，對臥床患者，取仰臥位，軀干上抬30°，頭前屈，偏癱側肩部用枕墊起，輔助者位于健側；②食物形態：本著先易后難的原則，細爛食物最易吞咽，固體食物最難吞，糊狀食物不易誤吸，液體食物誤吸；還要兼顧色，香，味，熱量和溫度等；③攝食入口量：適于吞咽的每次攝食入口量，先以3～4 ml開始，酌情增加；④進食的分配方法：以早吃好，中吃飽，晚吃少為原則，對舌肌麻痹者，可將食團送至患者舌根部，隨之用匙輕觸舌根部，引起吞咽反射將食物吞下，對面癱患者食物從患側口角掉出來潴留在患者頰部，應讓患者用健側手持食匙，把食團放在健側舌后部或健側部頰部，或患者自己手托下頜，舌稍縮回附著上腭，然后才能進咽下運動。一旦誤吸，應拍背協助患者盡快咳出異物。必要時采用緊急氣管鏡下吸出異物，以挽救患者的生命。

2.3 鼻飼 重度吞咽困難者完全不能經口進食，應盡早鼻飼，但由于胃管對食管括約肌的機械性刺激，易發生的胃內食物返流而可能加劇誤吸危險，咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過量液體可引起沉默性誤吸[6]。鼻胃管還會影響患者的食欲，臨床上應盡量縮短鼻飼時間，且鼻飼后要盡量抬床頭30°一40°2 h[7]。

2.4 心理護理和健康教育 患者常因不能進食、嗆咳而出現煩躁、抑郁等，甚至拒食，所以調整心態，營造輕松愉快環境是非常必要的。同時患者和家屬的依存性是不可忽視的。

腦卒中后吞咽困難配合針對性的康復護理，可以減少多種危害，目前正逐漸受到越來越多的關注并取得很大進步，但適合實用的檢查工具非常之少，回歸家庭的吞咽困難患者的康復護理差。今后應加強早期評估及康復訓練并針對性地進行康復護理，從而使患者生活質量提高。

參考文獻：

[1] 孫偉平，王欣華.115例急性腦卒中患者標準吞咽功能就評估.中國康復理論與實踐，2006，4（4）：282-284.

[2] 王清勇，宋小琴，等.卒中單元個體；化康復治療腦卒中后吞咽困難76例臨床分析.中國實用神經疾病雜志，2007，10（4）：51-52

[3] 黃玄兆.老年人吞咽功能障礙.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，21（5）：45.

[4] 杜敢琴，王娟.急性腦卒中后吞咽困難的康復臺療.中華實用中西醫雜志，2004，4（17）：370013701.

[5] 陳立杰，王維治.腦血管疾病的心肺并發癥.國外醫學·腦血管疾病分冊，2002，10（2）：110-112.

[6] 向代群，彭仕芳，羅明珍.腦血管病患者吞咽困難的護理及治療.華西醫學，2001，15（3）：379-380.

[7] 田兔紅，朱春梅.卒中后吞咽困難的評價和護理.田兔紅，蛇志，2006。18（4）321-322。