摘要：本文在總結(jié)本院收治部分慢性阻塞性肺病患者機(jī)械通氣后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床資料，分析發(fā)病原因，并總結(jié)護(hù)理對(duì)策。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生原因與慢性阻塞性肺病患者本身高齡、反復(fù)肺部感染、呼吸環(huán)路消毒不徹底、病原菌的定植與易位等有關(guān)。應(yīng)用封閉式吸痰、加強(qiáng)呼吸環(huán)路管理、做好口腔護(hù)理、增加營(yíng)養(yǎng)、注意操作者手的清潔，是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的有效護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞：阻塞性肺病；機(jī)械通氣；肺炎；原因?qū)Σ?/p>

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者機(jī)械通氣（MV）48h后或停用MV拔除人工氣道后48h內(nèi)發(fā)生新的感染性肺實(shí)質(zhì)癥，是呼吸衰竭患者接受呼吸機(jī)治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥。

一、發(fā)生VAP的原因分析

1、疾病本身因素：COPD患者多數(shù)大多數(shù)高齡，呼吸功能嚴(yán)重減退，免疫功能低下，易致肺部感染；伴有其他慢性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等；疾病遷延反復(fù)，抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用；內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿平衡失調(diào)及多臟器功能障礙。在研究的患者中伴有慢性支氣管炎病史等，全部病例中都曾多次使用過腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松、強(qiáng)的松等）治療。

2、外源性因素：人工氣道的建立使氣管直接與外界相通，病原菌直接進(jìn)入下呼吸道；COPD患者肺部感染重，痰液多，常需脫開呼吸機(jī)吸痰，不僅易引起痰液中細(xì)菌擴(kuò)散到空氣中，污染周圍環(huán)境，也可使空氣中細(xì)菌進(jìn)入人工氣道，增加了感染機(jī)會(huì)；呼吸機(jī)管路消毒不徹底，痰液污染管道，冷凝水未及時(shí)傾倒致倒流，濕化灌內(nèi)未用滅菌水；無菌操作不嚴(yán)格。

3、內(nèi)源性因素：口咽部細(xì)菌定植與易位：經(jīng)口插管者由于口腔分泌物增多，分泌物可沿人工氣道管壁下流，使大量口腔細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道而感染；聲門下、氣囊上積聚的分泌物隨著氣囊放氣而漏入下呼吸道；消化道相關(guān)誤吸：COPD患者機(jī)械通氣后體力消耗大，常采用鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)易出現(xiàn)胃容量過多、胃pH升高、潛在病原微生物定植增多等問題。

二、護(hù)理對(duì)策

1、采用封閉式吸痰由于吸痰操作系統(tǒng)是封閉的，吸痰時(shí)無痰液噴出，亦避免人工氣道直接暴露在空氣中，減少了院內(nèi)感染機(jī)會(huì)；封閉式吸痰操作不需脫開呼吸機(jī)，可由單人獨(dú)立完成，不用戴手套，只需在吸痰前后予患者純氧吸入2min，因此易被患者所接受；吸痰后沖管同樣采用封閉式，將連接生理鹽水的輸液器與封閉式吸痰管的側(cè)孔之一連接，每次吸痰后打開輸液器開關(guān)即可進(jìn)行沖管，由于未脫開呼吸機(jī)，減少了患者低氧和感染機(jī)會(huì)。

2、加強(qiáng)呼吸環(huán)路管理呼吸機(jī)及其相關(guān)裝置（呼吸機(jī)管道、濕化罐等）選用高水平消毒滅菌，采用2次消毒法，先用1∶100施康浸泡30min，沖洗干凈，晾干后送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌；呼吸機(jī)管道使用可耐受高壓蒸汽滅菌的類型；使用中的呼吸機(jī)管路每周更換1次，有肉眼可見的分泌物隨時(shí)更換；為了減少呼吸機(jī)管路被氣道分泌物污染，可使用呼吸機(jī)延長(zhǎng)管，一端接人工氣道，一端接呼吸機(jī)管道，可有效避免呼吸機(jī)螺紋管被分泌物污染；呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水及時(shí)傾倒，在離斷管道、變換患者體位及處理冷凝水時(shí)注意勿使冷凝水倒流入患者氣道；保持呼吸機(jī)的空氣濾過膜清潔，每周清洗1～2次；呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)用滅菌水。

3、保持口腔清潔口腔護(hù)理2～4次/d，依病情、口腔情況選擇護(hù)理液，一般多選用2%～3%碳酸氫鈉溶液；對(duì)經(jīng)口氣管插管患者采用常規(guī)口腔護(hù)理與口腔沖洗相結(jié)合的方法，口腔沖洗時(shí)3人合作，1人固定氣管插管，1人一手持裝有口腔護(hù)理液的50ml注射器按需注水，另一手持血管鉗夾棉球擦洗口腔各面，另1人吸引口腔內(nèi)溶液。口腔沖洗時(shí)注意氣囊與氣管壁密封；氣管插管有效固定；護(hù)理液注入速度不宜過快，一次量不宜過多；吸引應(yīng)適時(shí)適當(dāng)。

4、充分氣道濕化人工氣道患者氣道干燥、分泌物干結(jié)，濕化可使痰液稀釋易于吸出，減少分泌物滯留及細(xì)菌定植機(jī)會(huì)。可采用微泵持續(xù)濕化與呼吸機(jī)濕化結(jié)合的方式，濕化液200～250ml/d，微泵以10ml/h向氣道內(nèi)滴注，并根據(jù)痰液性狀調(diào)節(jié)。

5、清除滯留分泌物機(jī)械通氣患者分泌物易滯留在口咽部及氣道，清除滯留的分泌物，進(jìn)行聲門下和氣囊上吸引可降低VAP的發(fā)病率。氣囊保持合適的壓力，既要防止氣管壁過度受壓，也要防止分泌物漏入下呼吸道。氣囊放氣或拔管前應(yīng)吸引和確認(rèn)氣囊上方分泌物已被清除（轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管吸引各面，無分泌物吸出）。

6、防止消化道相關(guān)誤吸行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者如無禁忌證，宜取30～45°半臥位，以減少胃液反流和吸入危險(xiǎn)；鼻飼前30min吸凈痰液，待患者平靜后再行鼻飼，每2～3h鼻飼1次，每次100～150ml，鼻飼前判斷有無胃潴留，如有胃潴留，可減少鼻飼量或暫停1次；當(dāng)患者胃腸蠕動(dòng)好、有饑餓感時(shí)，可適當(dāng)增加鼻飼量，每天每次增加50ml，維持1～2d，視消化情況再?zèng)Q定是否增加，但每次總量不超過200ml，間隔不少于2h，以患者消化好、供給熱量足且不反流為原則；鼻飼后30min內(nèi)盡量避免吸痰、翻身等操作。

7、其他操作者注意手的清潔，接觸患者前后、接觸人工氣道和正在使用的呼吸機(jī)設(shè)備前后均需洗手；污染物按院內(nèi)感染要求處置；定期進(jìn)行醫(yī)院感染和微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

三、小結(jié)

COPD患者機(jī)械通氣后并發(fā)VAP的原因既與疾病本身有關(guān)，更與外源性、內(nèi)源性因素有關(guān)。阻斷病原菌的傳播、充分氣道濕化及防止消化道相關(guān)誤吸是預(yù)防VAP的有效方法。

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作者簡(jiǎn)介：武青峰（1988.01-）漢族，女，大專，護(hù)師。