摘要：前交通動脈瘤是當前全世界范圍內人類致死和致殘的常見腦血管疾病，發病率較高并且對患者的危害較為嚴重。該病主要由于先天因素、感染、動脈硬化、創傷等多種原因引發，多采用顯微外科手術和血管內介入療法。兩種治療方法均可以對前交通動脈瘤患者及時解除病灶，從而避免瘤體破裂導致的大出血，對患者生活質量水平和預后的改善均具有重要的作用。目前臨床上關于顯微外科和血管內介入療法在前交通動脈瘤患者中的應用研究較多，本文重點對兩種療法在此類患者中的應用、療效、注意事項及操作技巧等相關內容進行總結和評述，然后將兩種治療方法的應用價值對比研究進行綜述，目的在于為前交通動脈瘤臨床治療方案的選擇提供系統化的參考依據。

關鍵詞：顯微外科；血管內介入療法；前交通動脈瘤

前言

前交通動脈瘤屬于顱內動脈瘤中較為常見的類型，其構成比較高，并且對患者的不良影響較為嚴重。據統計[1]，在全世界范圍內，顱內動脈瘤在各類腦血管疾病中的發生率位居第三，僅次于高血壓性腦出血和腦血栓形成，年發病率約為9/10萬，尤其是在日本和芬蘭，其發病率增長趨勢更為明顯，而前交通動脈瘤作的構成比較高，對患者造成的不良影響也較為嚴重。前交通動脈瘤對患者造成的最為嚴重的影響主要是由于血液動力學的沖擊可造成瘤體破裂，形成顱內動脈瘤破裂性腦出血，不僅可能增加神經功能認知障礙的風險，同時也會導致死亡率明顯升高，嚴重危機患者的生命。據長期跟蹤隨訪調查顯示[2]，前交通動脈瘤在患者首次發生破裂出血后大約有8%-32%的病例死亡，若在得到及時有效的干預后幸存，仍然存在有較高的再出血風險。因此及早采用有效的處理策略解除前交通動脈瘤病灶能夠有效降低死亡和致殘的風險，并且對患者預后的改善也有顯著且積極的作用。

1.前交通動脈瘤發生機制的研究進展

前交通動脈瘤是神經外科前循環中最為常見的動脈瘤類型，在顱內動脈瘤中構成比大約為30%-40%，起源于前交通復合體。作為兩側大腦半球血流平衡和調節的橋梁，前交通動脈解剖結構復雜，并且發生動脈瘤的可能性較高[3]。再加上受到血流動力學的沖擊，前交通動脈瘤一旦形成，便很容易在受到輕微刺激的情況下導致瘤體破裂，進而給患者的生命安全造成嚴重危機。因此探討前交通動脈瘤的發生機制不僅能夠制定有效的預防策略，同時還可針對此類病人制定具有理想的治療方案，既保證及早解除病灶，又可避免損傷周圍神經組織或者導致中樞神經功能障礙，改善患者的認知和預后情況。

首先，大腦前動脈A1段的優勢征與前交通動脈瘤的發生存在緊密關聯。通過對前交通動脈瘤患者實施影像學檢查可以發現[4]，多數病例均存在有大腦前動脈A1段發育不完善的征象及表現，并且有超過一半的病例大腦前動脈中A1段存在有優勢征。前交通動脈瘤的形成通常與大腦前動脈A1端優勢的血流軸向存在明顯的一致性，可以對前交通動脈瘤的形成風險起到良好的評估和預測作用。因此一旦發現大腦前動脈A1段存在明顯優勢征，則應當將其作為前交通動脈瘤預防的重點關注對象，并且密切觀察和檢測，以期能夠及早得到治療。

其次，前交通動脈解剖結構存在明顯的變異特征也是誘發前交通動脈瘤的常見因素。Wills動脈環對于顱內血液循環的均勻、合理分配具有良好的調節作用，是前交通動脈中兩側大腦前供血分布的“指揮官”，一旦發生變異，則很有可能導致血流動力學發生異常改變，進而促使兩側頸內動脈之間的壓力存在明顯差異，久而久之，便形成前交通動脈瘤病變。由前交通動脈解剖結構變異引發的前交通動脈瘤患者在所有原因引發的前交通動脈瘤中的構成比較高，位居第二，但是該因素存在是否意味著前交通動脈瘤必然發生的結論仍然存在明顯爭議，尚需要深入探討研究。

最后，在大腦前循環血流分支中血流動力學以及血管組織學的改變均可在一定程度上增加前交通動脈瘤的發生風險。隨著動物實驗和人體解剖學研究的不斷深入，目前臨床醫學研究人員關于血流動力學及血管組織學在前交通動脈瘤的發生中的作用也有一定的認識[5]，已經成為前交通動脈瘤的力學介導事件，由此導致的血管剪切力、壓力和搏動力異常也是導致動脈分叉處頂端內中層和彈力層損害的重要原因。

2.顯微外科治療前交通動脈瘤的研究進展

隨著神經外科手術顯微鏡的研究不斷深入，顯微外科手術在前交通動脈瘤患者中的應用也逐漸增多，并且也得到了臨床醫師和患者的一致好評。顯微外科療法的開展和應用已經將前交通動脈瘤患者的死亡率和致殘率據明顯拉低，同時該療法也被稱為是顱內動脈瘤治療的“金標準”，不僅具有較高的微創性和安全性，在縮短患者康復進程方面也有顯著切積極的作用。以下對顯微外科治療前交通動脈瘤的相關研究進行總結和歸納，重點在于為此類病例顯微外科療法的選擇和實施提供參考。

在一項關于前交通動脈瘤患者顯微外科治療中手術入路方式選擇的研究中指出[6]，翼點入路、鎖孔入路、前縱裂入路是此類病例顯微外科治療中最為常用的3種入路方案，且不同的入路方式針對的病例類型和作用存在明顯差異。其中翼點入路是前交通動脈瘤患者經典的入路方式，能夠在發病早期通過打開手術路徑中的腦池，從而達到促進腦脊液釋放的目的，保證在完成夾閉處理前便能夠將前交通動脈瘤周圍的血管充分顯露出來，尤其是對于雙側A1段均存在明顯優勢征的病例，采用該入路方式能夠避免手術過程中對穿支動脈及返回動脈造成損傷，此種入路方式適合雙側A1段存在明顯優勢征、處于發病初期的患者；鎖孔入路能夠縮小骨窗范圍使其與額竇之間的距離被拉長，進而能夠保證降低術后感染和腦脊液漏的風險，同時還可以對正常解剖間隙充分利用，通過減少對腦組織的牽拉減輕腦水腫情況，此種入路方式主要適用于Hunt-Hess I-III級，但是若存在顱內嚴重高壓、腦腫脹、意識狀態較差者則需要考慮更為合適的入路方式；前縱裂入路是前交通動脈瘤患者顯微外科治療中另一種較為常用的入路方式，能夠避免切除不必要的額葉，同時對橋靜脈也有良好的保護作用，相較于第一種入路方式，該入路方式能夠很好地保護顱內解剖結構，同時還可擴大手術野，血管暴露更為充分，也能有效避免對正常血管和組織造成損傷，該入路方式主要適用于瘤頸指向后上或者前上或者瘤體位置較高者。

關于顯微外科在前交通動脈瘤患者治療中的優勢在多數研究中均得到證實，相較于傳統的開顱動脈瘤夾閉手術來說，顯微外科治療療效確切，已經成為顱內動脈瘤患者重要的治療手段，尤其是在前交通動脈瘤患者中，更是凸顯出無法比擬的優勢。首先顯微外科治療充分考慮到血流動力學及解剖學結構復雜的特點，同時還避免了傳統開顱手術容易損傷神經功能、導致后遺癥的缺陷。另外，在急性發病期患者中采用顯微外科治療還能夠減輕對腦組織的牽拉，避免發生腦水腫，在減少甚至避免術后并發癥發生方面作用更為顯著。最后，顯微外科治療在前交通動脈瘤患者中應用相較于開顱手術能夠更為有效地促進術后恢復，縮短住院時間，在減少住院費用和護理費用方面也有積極作用。由此可知，顯微外科在前交通動脈瘤患者治療中具有良好且顯著的作用，值得推廣應用。

3 血管內介入治療前交通動脈瘤的研究進展

血管內介入治療是前交通動脈瘤患者另一種常用的方法，主要通過利用股動脈穿刺能夠將纖細的微導管放置在動脈瘤瘤頸部位或動脈瘤囊內，通過微導管將材質比較柔軟、舒適的鈦合金彈簧圈緩慢送入至動脈瘤囊內，將其充滿后能夠促使動脈瘤囊內血流快速消失，進而達到解除再次破裂出血的風險。血管內介入治療前交通動脈瘤相較于傳統的手術治療顯示良好出理想的應用價值，以下是對該療法在此類病例中的研究綜述，為臨床治療提供一種可行方案。

盡管在前交通動脈瘤患者中實施彈簧圈栓塞能夠取得較高的栓塞密度，但是持續性的血流沖擊也會導致復發率和瘤體血流再通率升高，因此可考慮采用血流導向裝置能夠避免多次塞入彈簧圈，還可避免使用微導管對動脈瘤腔基本狀況進行探查。另外血流導向裝置能夠促使新生內膜增生，還可增強內皮化狀態，有助于重建血管腔，達到改變瘤頸血液動力學，促使功能不全載瘤動脈壁重建。臨床常用的血管導向裝置支架類型有Pipeline支架、WEB II支架、SilK+支架等類型[7]。Pipeline支架導向裝置在前交通動脈瘤栓塞率能夠達到74%，尤其是在復雜的、巨大的、瘤體長徑較大的前交通動脈瘤患者中能夠簡化治療過程，并且減輕患者承受的痛苦和折磨，對于其預后和生活質量也有良好的改善作用。三種支架在前交通動脈瘤患者治療中的栓塞率不同，適用的患者類型也存在明顯的差異，因此在選擇支架類型時應當對前交通動脈瘤患者的病情、瘤體位置、瘤頸大小進行綜合評估，以保選擇理想的支架導向裝置配合完成治療。

盡管血管內介入治療相較于傳統開顱手術在前交通動脈瘤患者治療中能夠顯著減輕侵襲性和創傷，并且感染機會少，減輕患者的疼痛程度，術后并發癥發生率也明顯降低，但是據既往臨床報道顯示也很可能會出現動脈瘤破裂出血、腦組織水腫、腦血管痙攣、血栓栓塞及穿刺部位血腫等并發癥情況[8]。由此可知，血管內介入治療在前交通動脈瘤患者中應用時安全性仍然存在一定缺陷，甚至有可能會危及到病人的生命安全。這便需要醫務工作人員在操作過程中注意避免牽拉局部腦組織，除嚴格按照消毒規范和要求完成手術操作外，還應當對其每位病例上述并發癥類型的發生風險進行評估，對于存在有高危并發癥風險者應當給予密切的照護和關注，提醒患者增強預防意識，注意自我防護，以期能夠保證快速康復出院。

4 顯微外科與血管內介入治療前交通動脈瘤的對比研究綜述

近年來關于血管內介入療法與顯微外科手術在前交通動脈瘤治療中的應用價值對比研究較多，但是具體哪種治療方法更好并沒有得出一致結論。據田甜等人研究指出[9]，將160例前交通動脈瘤患者隨機分為A組和B組，并分別給予血管內介入療法與顯微外科手術，結果發現B組總有效率遠高于A組，且術后1個月B組格拉斯哥昏迷量表評分遠低于A組，證實顯微外科手術更具優越性。另有許剛等人研究指出[10]，將顯微外科與血管內介入療法在前交通動脈瘤患者治療中實施后進行觀察與對比，結果可以發現實施血管內介入療法治療者顱內動脈瘤破裂的風險高，推測與強烈的血流動力學沖擊有關，并且實施該療法的患者神經功能恢復情況也遠不如接受顯微外科治療者理想，凸顯出顯微外科手術療法較高的應用價值。但是血管內介入療法操作方便、其能夠快速達到控制腫瘤的目的，前交通動脈瘤患者的醫療費用也明顯少于顯微外科手術者，因此血管內介入療法在此類病例治療中也占有一定地位。

5.結束語

前交通動脈瘤發病人數多，且致殘率和死亡率風險均較高，顯微外科與血管內介入療法均有一定的應用價值，在實際操作中可根據患者的綜合情況選擇更為合適的治療方案，從而達到解除病灶、改善預后的目的。但是目前此類病例研究和治療中均存在一定不足，相信隨著醫療技術的發展和進步將會不斷有全新的、更為微創、安全的療法問世，在減輕創傷的同時挽救患者生命，并提高其生存質量。

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