文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)Δ

杜 彪，杜 揚(yáng)，謝星星，范小冬，張春燕，孔文強(qiáng)（1.重慶三峽中心醫(yī)院藥劑科，重慶 0000；.重慶醫(yī)科大學(xué)01級(jí)臨床醫(yī)學(xué)1系，重慶 00016；.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川瀘州 66000；.川北醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，四川南充 67000）

文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)Δ

杜 彪1＊，杜 揚(yáng)2，謝星星3，范小冬4，張春燕4，孔文強(qiáng)3（1.重慶三峽中心醫(yī)院藥劑科，重慶 404000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)1系，重慶 400016；3.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川瀘州 646000；4.川北醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，四川南充 637000）

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。方法：以“文拉法辛”“艾司西酞普蘭”“抑郁癥”“抑郁發(fā)作”“抗抑郁”等作為關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為創(chuàng)庫(kù)日期至2015年12月，篩選符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的相關(guān)文獻(xiàn)。統(tǒng)計(jì)兩組方案治療抑郁癥的痊愈率和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分，并采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中成本-效果分析法對(duì)其進(jìn)行分析。結(jié)果：兩組方案痊愈率和HAMD評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故采用最小成本法進(jìn)行分析。文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的成本分別為772.03、935.77元。結(jié)論：文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的療效相當(dāng)，但文拉法辛方案更為經(jīng)濟(jì)。

文拉法辛；艾司西酞普蘭；抑郁癥；最小成本分析；循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

抑郁癥是一種常見精神障礙疾病，具有高患病、高復(fù)發(fā)、高致殘、高醫(yī)療成本的特點(diǎn)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）預(yù)計(jì)，2020年抑郁癥將成為繼冠心病后的第二大疾病[2]。自20世紀(jì)80年代以來，抑郁癥治療有了長(zhǎng)足的發(fā)展，以文拉法辛為代表的第四代抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）開啟了抑郁癥治療的新篇章，為醫(yī)師給患者制訂個(gè)性化治療方案提供了更有效、安全、品種多樣的藥物選擇。而艾司西酞普蘭同屬SSRI，是西酞普蘭的S-異構(gòu)體，其5-羥色胺再攝取抑制作用在SSRIs中最高[3]。為了安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用該類抗抑郁藥物，筆者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相結(jié)合的方法，比較了文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，為臨床合理用藥和優(yōu)化治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 有關(guān)文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Randomized controlled trials，RCTs）或臨床觀察性研究，無論是否采用盲法。本研究?jī)H限中文文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 臨床確診為抑郁癥的患者，即符合《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第3版）（CCMD-3）中關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）（第21版）前17項(xiàng)總分≥18分者；年齡、性別不限。

1.1.3 干預(yù)措施 采用文拉法辛和艾司西酞普蘭進(jìn)行對(duì)照研究，療程6周，觀察數(shù)據(jù)完整且有平均日劑量數(shù)據(jù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床痊愈率和HAMD評(píng)分[5]。HAMD減分率＝[（治療前總分－治療后總分）/治療前總分]×100%。痊愈：HAMD減分率≥75%；顯效：HAMD減分率為50%～＜70%；有效：HAMD減分率為≥25%～＜50%；無效：HAMD減分率＜25%。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）回顧性研究；（2）未明確交代治療藥物的劑量與療程；（3）不能提供有效數(shù)據(jù)進(jìn)行定量綜合分析。

1.3 檢索策略

以“文拉法辛”“艾司西酞普蘭”“抑郁癥”“抑郁發(fā)作”“抗抑郁”等作為關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為創(chuàng)庫(kù)日期至2015年12月。此外，手工檢索部分專業(yè)雜志，并在獲取的參考資料中追蹤檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

提取文獻(xiàn)信息內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。兩名研究人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立檢索篩選得到的文獻(xiàn)，然后將結(jié)果進(jìn)行相互比對(duì)，如遇分歧則由第三位研究人員解決。

納入文獻(xiàn)按照J(rèn)adad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]執(zhí)行，包括隨機(jī)、盲法、失訪或退出。其中提及1項(xiàng)為1分，若交代了具體的隨機(jī)方法、盲法或失訪/退出原因，再加1分，總分為5分，分?jǐn)?shù)≥3為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Rev Man 5.0軟件作Meta分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度（Odds ratio，OR）作為治療效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（Credibility interval，CI）表示。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究結(jié)果的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性（P＞0.05，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若有異質(zhì)性（P≤0.05，I2≥50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本信息

依照上述納排標(biāo)準(zhǔn)和檢索策略，共得到39篇文獻(xiàn)。通過依次閱讀文章題目、摘要及全文，排除非臨床研究、非RCTs、干預(yù)措施不符合者及重復(fù)研究等，最終納入文獻(xiàn)7篇[7-13]，涉及患者491例，其中應(yīng)用文拉法辛者247例、應(yīng)用艾司西酞普蘭者244例。各研究中的文拉法辛治療組與艾司西酞普蘭治療組的基線資料（年齡、性別等）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表1 納入文獻(xiàn)的基線資料Tab 1 Baseline information of included literatures

7篇文獻(xiàn)均使用了隨機(jī)方法，但有5篇[8，10-13]未說明具體的隨機(jī)方法；7篇文獻(xiàn)均未用雙盲法；4篇文獻(xiàn)[7，9，12-13]報(bào)道了失訪或退出情況；符合高質(zhì)量研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有2篇[7，9]，占28.57%，詳見表2。

2.3 療效評(píng)價(jià)

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 2 Results of quality evaluation of included literatures

2.3.1 痊愈率比較 7項(xiàng)研究[7-13]均報(bào)道了臨床療效，各研究間文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的平均痊愈率（39.27%vs.38.11%）比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝1.00，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的療效相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[菱形圖案與垂直線相交，95%CI（0.72～1.52），P＝0.82]，見圖1。

圖1 兩組患者痊愈率的Meta分析森林圖Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of cure rate in 2 groups

2.3.2 HAMD評(píng)分 7項(xiàng)研究[7-13]均報(bào)道了在文拉法辛與艾司西酞普蘭治療前后患者的HAMD評(píng)分變化。治療前，各研究間HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各研究間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.14，I2＝37%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[菱形圖案與垂直線相交，95%CI（－0.81～0.55），P＞0.05]，見圖2。

圖2 兩組患者HAMD評(píng)分的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of HAMD score in 2 groups

2.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

2.4.1 成本的確定 成本是指人們所關(guān)注的某一方法或藥物治療所消耗資源的價(jià)值，包括直接成本、間接成本和隱性成本，用貨幣單位（元）表示。由于本研究中的間接成本和隱性成本具有不確定性，故只比較直接成本，包括藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用、住院費(fèi)用等。又因?yàn)榛颊咂渌M(fèi)用是基本相似的，故本研究只計(jì)算治療抑郁癥的藥品費(fèi)用[14]。由于納入本研究的大部分文獻(xiàn)中所選用的藥物均為惠氏制藥的鹽酸文拉法辛緩釋膠囊和西安楊森制藥的草酸艾司西酞普蘭片，故統(tǒng)一以其藥價(jià)計(jì)算成本。藥價(jià)以2015年12月重慶市物價(jià)局公布的藥品零售價(jià)格為準(zhǔn)，貼現(xiàn)率為3%。

鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（惠氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20120038，規(guī)格：75 mg×14粒/盒，單價(jià)：138.00元/盒）；草酸艾司西酞普蘭片（西安楊森制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100165，規(guī)格：10 mg× 7片/盒，單價(jià)：117.00元/盒）。按照入選文獻(xiàn)各研究中的中間劑量值計(jì)算，文拉法辛用藥6周的藥費(fèi)為772.03元，艾司西酞普蘭用藥6周的藥費(fèi)為935.77元。

2.4.2 最小成本分析 最小成本分析是指在結(jié)局指標(biāo)等效時(shí)，比較兩個(gè)或多個(gè)方案在成本上的差異，從而選出成本最小的方案[15]。本研究中兩組方案的痊愈率和HAMD評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故進(jìn)行最小成本分析。結(jié)果可得，文拉法辛組的成本772.03元，低于艾司西酞普蘭組的成本935.77元，故文拉法辛組的治療方案較為經(jīng)濟(jì)。

2.4.3 敏感度分析 敏感度分析是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估計(jì)對(duì)分析結(jié)果的影響程度，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的重要組成部分，是數(shù)據(jù)可信性的評(píng)價(jià)指標(biāo)。隨著醫(yī)療制度的改革，藥品價(jià)格必然下調(diào)，故本研究假設(shè)兩種藥品價(jià)格均下降10%，由此進(jìn)行敏感度分析。結(jié)果可得，藥價(jià)下調(diào)并不會(huì)影響最小成本分析結(jié)果，驗(yàn)證了上述結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，即文拉法辛組的治療方案更為經(jīng)濟(jì)。2.4.4 不良反應(yīng) 兩組方案的不良反應(yīng)主要有食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、口干、便秘等。由于入選文獻(xiàn)對(duì)不良反應(yīng)的處理記錄不詳，故難以確定因不良反應(yīng)而產(chǎn)生的治療費(fèi)用；但由于兩組不良反應(yīng)癥狀相似，文拉法辛組與艾司西酞普蘭組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.4%、9.2%[7，8，10-12]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故可認(rèn)為不良反應(yīng)增加的治療費(fèi)用不影響最小成本分析結(jié)果。

3 討論

目前研究顯示，抗抑郁藥的有效率為60%～80%，痊愈率也僅為30%，起效時(shí)間約2～4周[16]。近年來雖然不斷有抗抑郁藥物新品推出，但仍存在起效慢、痊愈率不高、劑量依賴及胃腸道不良反應(yīng)明顯等問題。本研究根據(jù)循證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和方法[17]，檢索了國(guó)內(nèi)三大數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥的RCTs文獻(xiàn)，從中篩選出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)7篇，綜合評(píng)價(jià)了文拉法辛與艾司西酞普蘭治療抑郁癥491例的臨床療效。結(jié)果，兩組方案的痊愈率和HAMD評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；最小成本分析結(jié)果顯示，文拉法辛組較艾司西酞普蘭組更為經(jīng)濟(jì)；敏感度分析結(jié)果支持最小成本分析結(jié)果。

由于本研究?jī)H局限于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，且資料搜集欠完整，故所得藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果有待于進(jìn)一步驗(yàn)證，以期為臨床選擇成本與效果兼優(yōu)的抑郁癥治療方案提供參考依據(jù)。

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Evidence-based Pharmacoecomic Evaluation of Venlafaxine and Escitalopram in the Treatment of Depressive Disorder

DU Biao1，DU Yang2，XIE Xingxing3，F(xiàn)AN Xiaodong4，ZHANG Chunyan4，KONG Wenqiang3（1.Dept.of Pharmacy，Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China；2.Grade 2012，Department One of Clinical Medicine，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China；3.School of Pharmacy，Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China；4.School of Pharmacy，North Sichuan Medical College，Sichuan Nanchong 637000，China）

OBJECTIVE：To systematically evaluate the pharnacoeconomic effect of venlafaxine and escitalopram in the treatment of depressive disorders.METHODS：Using“venlafaxine”“escitalopram”“depression”“depressive episode”“antidepressant”as key words，retrieved from CNKI，VIP and Wanfang database during base creation date to Dec.2015，related literatures about venlafaxine and escitalopram in the treatment of depressive disorders were selected.The cure rate of two therapy plans for depressive disorders and HAMD score were analyzed statistically by cost-effectiveness analysis of pharnacoeconomics.RESULTS：There was no statistical significance in cure rate and HAMD score between 2 groups（P＞0.05），so minimum-cost analysis was adopted. The costs of venlafaxine and escitalopram in the treatment of depressive disorders were 772.03 yuan and 935.77 yuan.CONCLUSIONS：Therapeutic efficacy of venlafaxine is similar to that of escitalopram in the treatment of depressive disorders，but the former scheme is more economical.

Venlafaxine；Escitalopram；Depressive disorder；Cost-minimization analysis；Evidence-based pharnacoeconomic evaluation

R956；R971+.41

A

1001-0408（2017）11-1456-04

2016-04-18

2016-07-25）

（編輯：胡曉霖）

重慶市科技計(jì)劃項(xiàng)目（cstc2015shmszx120073）；重慶市萬州區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（201403055）

＊主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：循證藥學(xué)。電話：023-58103184。E-mail：dubiao1967@aliyun.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.05