微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療<2 cm腎結(jié)石療效對(duì)比

李建華　姚吉　程偉　孟宏舟　楊金校

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療<2 cm腎結(jié)石的療效差異。 方法 選擇杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院2015年1月～2016年10月收治的86例<2 cm腎結(jié)石患者，根據(jù)治療方式不同分成兩組：觀察組（采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療62例<2 cm腎結(jié)石）和對(duì)照組（采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療24例<2 cm腎結(jié)石），統(tǒng)計(jì)兩種治療方式的凈石成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)以及并發(fā)癥等。 結(jié)果 觀察組與對(duì)照組凈石成功率分別為95.2%和91.7%（P>0.05）；手術(shù)時(shí)間分別為（46.8±10.8）min和（65.2±13.5）min（P<0.01）；術(shù)后住院天數(shù)分別為（3.7±1.4）d和（2.3±0.8）d（P<0.01）；術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.97%和12.50%（P>0.05），其中術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率分別為14.52%和0（P<0.05）。在<2 cm腎結(jié)石治療中，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)后出血發(fā)生率高于輸尿管軟鏡碎石術(shù)且術(shù)后住院天數(shù)延長(zhǎng)。 結(jié)論 輸尿管軟鏡碎石術(shù)在<2 cm腎結(jié)石治療者療效與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相當(dāng)，具有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及更短的術(shù)后住院天數(shù)。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管軟鏡碎石術(shù)；<2 cm腎結(jié)石；凈石成功率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R699.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0053-04

[Abstract] Objective To investigate the difference of curative effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and ureteral soft lens lithotripsy in the treatment of <2 cm kidney stones. Methods A total of 86 patients with <2 cm kidney stones who were admitted to Xiaoshan District First Peoples Hospital， Hangzhou Normal University School of Medicine from January 2015 to October 2016 were selected. According to the different treatment methods， the patients were divided into two groups： the observation group（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of 62 patients with <2 cm kidney stones） and the control group（ureteral soft lens lithotripsy in the treatment of 24 patients with <2 cm kidney stones）. The success rate of stone cleaning， operation time， postoperative length of stay， complications and other general situation of the two treatment methods were statistically analyzed. Results The success rates in the observation group and the control group were 95.2% and 91.7% respectively（P>0.05）. The operation time was（46.8±10.8） min and （65.2±13.5） min respectively（P<0.01）； the postoperative length of stay was（3.7±1.4） days and（2.3±0.8） days respectively（P<0.01）； the overall incidence of postoperative complications was 20.97% and 12.50%（P>0.05）， and the incidence of postoperative bleeding was 14.52% and 0（P<0.05）. As shown above， in the treatment of <2 cm kidney stone， the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was short in time， but the incidence rate of postoperative bleeding was higher than ureteral soft lens lithotripsy and the postoperative length of stay was longer. Conclusion The curative effect of ureteral soft lens lithotripsy in treatment of <2 cm kidney stones is similar to that of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， which has a lower incidence of postoperative complications and shorter postoperative hospital days.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteral soft lens lithotripsy； <2 cm kidney stones； Successful rate of stone cleaning

腎結(jié)石是尿路結(jié)石的主要表現(xiàn)形式，可引起疼痛不適，發(fā)生血尿、感染、腎功能下降甚至衰竭，極大程度地影響生活質(zhì)量及威脅生命健康。隨著科技的進(jìn)步腎結(jié)石治療方式發(fā)生了重要轉(zhuǎn)變，開(kāi)放手術(shù)取石法逐漸被微創(chuàng)治療方式所取代，包括體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopy lithotripsic，F(xiàn)URL）。后二者在結(jié)石<2 cm且不能采用ESWL治療腎結(jié)石存在較大爭(zhēng)議，其中，F(xiàn)URL具有較小的損傷以及較高的安全性[1]，但PCNL比FURL具有更高的凈石成功率[2]。本研究旨在進(jìn)一步探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療<2 cm腎結(jié)石的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院2015年1月～2016年10月收治的86例腎結(jié)石患者納入研究，所有納入患者均伴有疼痛，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，且符合《中國(guó)尿石癥診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]。除符合《中國(guó)尿石癥診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)外，還需符合如下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單發(fā)、多發(fā)腎結(jié)石或體外沖擊波碎石術(shù)后殘留結(jié)石；（2）最大直徑<2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎盂輸尿管連接部位狹窄伴隨結(jié)石；（2）目標(biāo)腎盞盞口狹窄；（3）腎結(jié)石伴隨嚴(yán)重腎功能不全?；颊吣?6例，女30例，平均年齡（46.8±8.2）歲。根據(jù)治療方式不同分為兩組：觀察組（采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療62例<2 cm腎結(jié)石）和對(duì)照組（采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療24例<2 cm腎結(jié)石）。其中觀察組男40例，女22例，平均年齡（45.2±7.9）歲；對(duì)照組男16例，女8例，平均年齡（47.5±9.1）歲。兩組患者一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

觀察組62例<2 cm腎結(jié)石患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療，在硬膜外麻醉狀態(tài)下行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺術(shù)擴(kuò)張通道，置入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡行鈥激光碎石術(shù)（60 W，3.0 J×20 Hz）碎石。

對(duì)照組24例<2 cm腎結(jié)石患者應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）治療，在硬膜外麻醉狀態(tài)下置入輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，采用日本Olympus輸尿管軟鏡經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管-腎盂到達(dá)患處，選用200 μm鈥激光光纖以10～20 W（1.0 J×10 Hz～1.0 J×20 Hz）功率進(jìn)行碎石。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)留置雙J管1個(gè)月，術(shù)后次日檢查腹部平片明確雙J管位置以及碎石療效。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后拔除雙J管1個(gè)月后行泌尿系平片（KUB）或B超檢查，結(jié)石排凈或殘留結(jié)石碎片小于3 mm且無(wú)不適癥狀視為凈石成功。除療效指標(biāo)凈石成功率外，記錄并統(tǒng)計(jì)<2 cm腎結(jié)石患者應(yīng)用不同手術(shù)方式取石手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1 兩組凈石成功率比較

觀察組采用PCNL碎石凈石成功率為95.2%（59/62），對(duì)照組采用FURL碎石凈石成功率91.7%（22/24），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩種手術(shù)方式在<2 cm腎結(jié)石治療方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.3859，P>0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)比較

觀察組平均手術(shù)時(shí)間為（46.8±10.8）min，平均住院天數(shù)為（3.7±1.4）d；對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為（65.2±13.5）min，平均住院天數(shù)為（2.3±0.8）d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間以及住院天數(shù)方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001），其中觀察組采用PCNL手術(shù)時(shí)間短，而術(shù)后住院天數(shù)長(zhǎng)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后6例出現(xiàn)出血癥狀，給予對(duì)癥治療后均獲治愈，4例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，經(jīng)過(guò)抗感染治療后均獲治愈；對(duì)照組術(shù)后2例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（其中1例高熱），同樣經(jīng)抗感染治療后熱退，1例出現(xiàn)急性腎絞痛，給予對(duì)癥治療后獲得緩解。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組術(shù)后出血發(fā)生率低于觀察組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

研究結(jié)果顯示輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）同微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）相比臨床療效均等，術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率低，且術(shù)后住院天數(shù)縮短，是一種更為安全的<2 cm腎結(jié)石手術(shù)方式。

PCNL不斷發(fā)展，從傳統(tǒng)的腎實(shí)質(zhì)穿刺孔26～36 F至僅16F的經(jīng)皮腎鏡取石，減少損傷葉間血管以及撕裂腎盞頸而引起的大出血，同時(shí)一定程度上提高了結(jié)石凈石率[4，5]。建立16 F擴(kuò)張通道的微創(chuàng)PCNL較32F傳統(tǒng)PCNL可降低損傷通道旁的血管概率而減小術(shù)后腎皮質(zhì)的損傷[6]。PCNL隨著科技的進(jìn)步不斷，擴(kuò)張通道不斷減小，2013年Desai和Solanki[7]首次使用F13通道的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)<2 cm的腎結(jié)石進(jìn)行碎石，并稱(chēng)之為超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy，UMP）。我國(guó)宣寒青等[8]也對(duì)UMP治療腎和輸尿管上段結(jié)石臨床療效進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)UMP安全、有效，結(jié)石凈石率高，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，大大提高患者的生活質(zhì)量。本研究采用目前我國(guó)各大醫(yī)院廣泛使用的F16通道微創(chuàng)PCNL，研究發(fā)現(xiàn)此類(lèi)的PCNL具有95%以上的結(jié)石凈石率，但術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)14.5%，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療支出。之前的研究顯示，PCNL并發(fā)癥的發(fā)生與通道大小有密切關(guān)系，通道越大，并發(fā)癥發(fā)生率越高[9-11]。

同樣，F(xiàn)URL隨著科技的進(jìn)步不斷的發(fā)展，越來(lái)越多的輸尿管軟鏡專(zhuān)用器械的推出以及鈥激光的臨床應(yīng)用使其成為一種常用的腎結(jié)石微創(chuàng)處理技術(shù)。Dasgupta等[12]發(fā)現(xiàn)FURL更適合<2 cm腎結(jié)石的微創(chuàng)處理，具有較高的成功率，而且較低程度地?fù)p耗輸尿管軟鏡。薛蔚等[13]通過(guò)回顧性分析338例應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石臨床療效發(fā)現(xiàn)FURL是處理<2 cm腎結(jié)石的安全有效的手段。本研究采用的輸尿管軟鏡源自日本Olympus生產(chǎn)，Olympus P3上下最大主動(dòng)彎曲度均可達(dá)到180°，理論上其可觸及腎盂內(nèi)任何部位，但實(shí)際操作中輸尿管軟鏡的最大主動(dòng)彎曲度將減小至155°，無(wú)法有效進(jìn)入腎下盞，將大大影響其凈石成功率[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道FURL應(yīng)用于處理>2 cm腎結(jié)石時(shí)其凈石率低于PCNL[15，16]。我們分析認(rèn)為可能是因?yàn)檩斈蚬苘涚R的最大主動(dòng)彎曲角度所限無(wú)法到達(dá)腎臟所有區(qū)域而不能清除結(jié)石。在FURL術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意重癥感染的發(fā)生，有學(xué)者認(rèn)為重癥感染的發(fā)生率明顯高于PCNL，主要與患者自身身體免疫力以及FURL手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素相關(guān)[17]。本研究對(duì)照組中FURL處理的1例腎結(jié)石患者術(shù)后出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的抗感染對(duì)癥治療以及保持引流管通暢得到恢復(fù)。

FURL和PCNL在治療>2 cm腎結(jié)石時(shí)出現(xiàn)差異性的凈石率，但在治療<2 cm腎結(jié)石時(shí)凈石率微小差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18，19]。各研究PCNL術(shù)后出血癥發(fā)生率各有差異，而FURL沒(méi)有1例發(fā)生術(shù)后出血癥狀[19，20]。本研究發(fā)現(xiàn)與上述研究結(jié)果一致，F(xiàn)URL具有PCNL同等效率的碎石效果，術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率低，且住院天數(shù)短，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)同目前廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，更為安全可靠，極大程度地提高了患者的術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍驗(yàn)證新的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（UMP）是否可以提高腎結(jié)石凈石成功率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 程躍，劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的現(xiàn)狀與展望[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（6）：603-606.

[2] 牛超，廖邦華，羅德毅，等.經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（7）：868-874.

[3] 葉章群.尿石癥診斷治療指南.那彥群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[4] Srivastava A，Ahlawat R，Kumar A，et al.Management of impacted upper ureteric calculi： Results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy[J].British Journal of Urology，1992，70（3）：252-257.

[5] 陳合群，廖錦堂，齊范，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（6）：374-376.

[6] 曾國(guó)華，李遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)腎皮質(zhì)損傷的比較[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2004，21（12）：1551-1552.

[7] Desai J，Solanki R.Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy（UMP）：One more armamentarium[J]. BJU International，2013，112（7）：1046-1049.

[8] 宣寒青，陳奇，仲海，等.超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石的療效觀察（附32例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（6）：427-429.

[9] Kukreja R，Desai M，Patel S，et al.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy：Prospective study[J].Journal of Endourology，2004，18 （8）：715-722.

[10] Yamaguchi A，Skolarikos A，Buchholz NP，et al.Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy：A comparison of tract dilation methods in 5，537 patients in the Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study[J]. Journal of Endourology，2011，25（6）：933-939.

[11] Mishra S，Sharma R，Garg C，et al.Prospective comparative study of miniperc and standard PNL for treatment of 1 to 2 cm size renal stone[J].BJU International，2011，108（6）：896-899.

[12] Dasgupta P，Cynk MS，Bultitude MF，et al.Flexible ureterorenoscopy：Prospective analysis of the Guy's experience[J]. Annals of the Royal College of Surgeons of England， 2004，86（5）：367-370.

[13] 薛蔚，潘家驊，陳海戈，等.輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石338例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（3）：213-215.

[14] Pasqui F，Dubosq F，Tchala K，et al.Impact on active scope deflection and irrigation flow of all endoscopic working tools during flexible ureteroscopy[J]. European Urology，2004，45（1）：58-64.

[15] Hyams ES，Shah O.Percutaneous nephrostolithotomy versus flexible ureteroscopy/holmium laser lithotripsy：Cost and outcome analysis[J]. The Journal of Urology，2009， 182（3）：1012-1017.

[16] 高小峰，周鐵，陳書(shū)尚，等.輸尿管軟鏡碎石與微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療腎盞結(jié)石的對(duì)比研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2007，1（2）：69-72.

[17] 孫春雷，谷欣權(quán)，高吉，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)重癥感染的相關(guān)因素及防治策略[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（11）：2710-2711.

[18] Bozkurt OF，Resorlu B，Yildiz Y，et al.Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stones with a diameter of 15 to 20 mm[J]. Journal of Endourology，2011，25（7）：1131-1135.

[19] Chung BI，Aron M，Hegarty NJ，et al.Ureteroscopic versus percutaneous treatment for medium-size（1-2-cm）renal calculi[J].Journal of Endourology，2008，22（2）：343-346.

[20] Akman T，Binbay M，Ugurlu M，et al.Outcomes of retrograde intrarenal surgery compared with percutaneous nephrolithotomy in elderly patients with moderate-size kidney stones：A matched-pair analysis[J].Journal of Endourology，2012，26（6）：625-629.

（收稿日期：2017-01-17）