B超引導下經皮腎鏡聯合超聲波負壓吸引氣壓彈道碎石清石系統處理鹿角形腎結石的臨床應用

沈敏強　張明華　葉發根　楊榮華　何翔

[摘要] 目的 探討B超引導下經皮腎鏡聯合超聲波負壓吸引氣壓彈道碎石清石系統（EMS）處理鹿角形腎結石的臨床應用價值。 方法 收集2008年8月～2016年10月我院80例鹿角形腎結石患者，隨機分為兩組：40例行B超引導下經皮腎鏡聯合超聲波負壓吸引氣壓彈道碎石清石系統（EMS）碎石術（實驗組），40例行腎實質切開取石術（對照組），對兩種治療方法臨床療效進行評價。 結果 實驗組手術時間為（60.65±1.03）min，對照組為（104.38±1.64）min，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組術中出血量為（52.03±1.39）mL，對照組為（110.48±2.12）mL，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組并發癥發生率為7.5%，對照組為25.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組結石殘留率為5.0%，對照組為20.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 B超引導下經皮腎鏡聯合超聲波負壓吸引氣壓彈道碎石清石系統（EMS）處理鹿角形腎結石是一種安全高效的手術方法。

[關鍵詞] 經皮腎鏡；超聲波負壓吸引氣壓彈道碎石清石系統；鹿角形腎結石

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）06-0050-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of B-ultrasound gided percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic negative pressure aspiration pneumatic lithotripsy system（EMS） in the treatment of antler-like kidney stone. Methods From August 2008 to October 2016， 80 patients with antler-like kidney stone in our hospital were collected and were randomly divided into two groups： 40 cases were given B-ultrasound guided EMS（experimental group）， and 40 cases were given renal parenchymal incision（control group）. The clinical efficacy of the two treatments was evaluated. Results The operation time was（60.65±1.03） min in the experimental group and（104.38±1.64） min in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The intraoperative blood loss was（52.03±1.39） mL in the experimental group and （110.48±2.12） mL in the control group （P<0.05）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of complications was 7.5% in the experimental group and 25.0% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The residual rate of stones was 5.0% in the experimental group and 20.0% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion B-ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic negative pressure aspiration pneumatic lithotripsy system （EMS） in the treatment of antler-like kidney stone is a safe and efficient surgical procedure.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Ultrasonic negative pressure aspiration pneumatic lithotripsy system （EMS）； Antler-like kidney stone

鹿角形結石是泌尿外科結石領域的一種常見疾病，早期采用腎實質切開取石術治療，但手術風險及腎臟損傷較大，殘石率偏高，近年來隨著經皮腎鏡技術的發展，碎石器械的不斷更新，鹿角形結石的處理達到了一個新的階段，本研究選取我科自2008年8月～2016年10月我院80例鹿角形結石患者，分別采用腎實質切開取石術和B超引導下經皮腎鏡聯合超聲波負壓吸引氣壓彈道碎石清石系統（EMS）碎石，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月～2016年10月我科收治的80例鹿角形腎結石患者，其中男55例，女25例。年齡38～85歲，平均（53.25±1.12）歲，納入標準：患者泌尿系B超或CT提示鹿角形結石；排除標準：合并輸尿管結石的鹿角形腎結石患者。將所有患者隨機分為兩組，兩組在年齡、體溫及結石最大徑方面比較，無明顯統計學差異（P>0.05）。見表1。本次研究經醫學倫理委員會通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 實驗組 患者全麻后取截石位，患側輸尿管留置F5輸尿管導管，改取俯臥位，常規消毒鋪巾，B超探頭置于穿刺區域，在11肋間或12肋下腋后線至肩胛下線范圍，了解患腎的結構，制定合適的穿刺路線，18G穿刺針穿刺目標腎盞，對于目標腎盞積水患者穿刺成功后，可見尿液溢出，對于目標腎盞無積水的患者，穿刺針可觸及結石，取出穿刺針芯后，置入斑馬導絲，采用筋膜擴張器擴張，自F8擴張到F20，留置Peel-away鞘，腎鏡進入目標腎盞，找到結石，采用超聲波負壓吸引聯合氣壓彈道碎石清石系統（EMS）碎石，碎石完成后檢查各腎盞及腎盂有無殘留結石，退鏡，留置F18腎造瘺管，術畢。

1.2.2 對照組 患者全麻后取側臥位，常規消毒鋪巾，切開各層，打開腎周筋膜，游離腎臟，充分游離腎動靜脈，無損傷腎蒂鉗阻斷腎蒂，腎實質沿Brodel線切開，取石鉗取出結石，探查腎盂及各腎盞無明顯結石后，放置F6雙J管到達膀胱，可吸收線間斷垂直褥式縫合腎臟切口，常規留置腹膜后引流管一根，關閉各層，術畢。

1.3觀察指標

比較兩組的手術時間、術中出血量、術后1個月結石殘留率、術后并發癥（包括出血、尿漏、切口感染）。

1.4統計學處理

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見表2。實驗組手術時間、術中出血量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組并發癥發生率、結石殘留率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

鹿角形結石是指充滿腎盂和至少一個腎盞的結石，部分性鹿角形結石僅填充部分集合系統，臨床治療往往比較困難[1]，研究表明，未經良好治療的鹿角形腎結石最終可能導致患腎功能喪失，或者導致致命的尿膿毒癥[2]，早期采用腎實質切開取石，損傷較大，出血較多，殘石率較高，住院時間較長，術后常規須臥床2周[3]。近年來因經皮腎鏡技術的發展、B超穿刺介入的革新，經皮腎鏡聯合超聲波負壓吸引聯合氣壓彈道碎石清石系統（EMS）成為治療鹿角形結石的首選方法，瑞士EMSⅢ代碎石清石系統的氣壓彈道碎石能量單純來源于機械能，能有效擊碎硬度較高、體積較大的結石，超聲波負壓吸引具有低壓高頻的特點，能將質軟的結石和氣壓彈道的碎片擊碎并吸出體外，該方法的特點在于主動清石功能，徹底解決了長期困擾泌尿外科醫生的結石清除難題[4]，因此對于結石質硬的患者可先用氣壓彈道碎石，再用超聲碎石清石系統處理結石碎片，并以負壓吸出，對于質偏軟的鹿角形結石可直接用超聲碎石清石系統處理。

B超引導相對X線有其優勢，避免了笨重的設備，且對長期從事經皮腎鏡的醫務工作者無放射性，尤其對于X線不顯影的陰性結石，其地位不可替代[5]，但對于鹿角形結石的患者，術前常規仍應行KUB、泌尿系CT檢查，對于有條件的醫院建議行螺旋CT三維重建，因其可以模擬出逼真的腎鹿角形結石三維影像，為泌尿外科醫生更準確地預測手術效果、設計穿刺通道、尋找殘留結石以及教學培訓提供了真實的立體影像[6]。通道的建立是PCNL的關鍵步驟，直接關系到結石清除率與手術并發癥。穿刺點的選擇應根據不同的患者選擇合適的穿刺點，對于一般的患者，經11肋間穿刺進入腎臟中后組腎盞穹隆部是最佳的路徑，窺鏡以及鏡鞘的擺動范圍最大，能夠處理盡可能多的結石[7]，經第10肋間穿刺，容易穿刺入胸腔，引起胸腔積液、肺損傷，經12肋下穿刺常進入下后組腎盞，對于中盞的結石較難處理，對積水較少的鹿角形或盞內結石穿刺，穿刺針要適當深入結石，確保穿刺針外鞘突破腎盞黏膜[8]，對于孤立腎鹿角形結石，因代償性增大的原因導致集合系統旁血運更為豐富，因此在穿刺過程中需盡量避免這些血管的損傷[9]，對于腎下垂或脊柱畸形的患者應根據具體情況具體分析。擴張通道的技巧同樣十分重要，置入斑馬導絲后筋膜擴張器擴張的方向應與穿刺針穿刺的方向一致，穿刺的深度與穿刺針穿入的深度相同，對于初學者來說，掌握“寧淺勿深”的原則，必要時可用超聲監測通道擴張，我們在操作中體會，擴張器進入各層的手感非常重要，正確的方向往往感到每次逐級擴張均不會有多大的阻力，若遇到阻力時要重新調整擴張器進入的方向，檢查導絲的位置，否則采用輸尿管鏡檢查[10]，對于在擴張過程中通道丟失的問題，常規通過輸尿管導管注射亞甲藍，輸尿管鏡進入鞘中，通過亞甲藍噴射的方向可大致判定擴張過深或過淺，如注射亞甲藍仍尋找通道失敗，建議退出擴張鞘，重新穿刺，再次穿刺難度較前大大增加，因先前沖水，腎臟受到擠壓，腎臟位置常較第一次穿刺前更深，解剖較模糊。擴張成功后腎鏡進入目標腎盞，找到結石，給予碎石，部分患者擴張成功后常有血凝塊淤積在目標腎盞中，以往處理起來較困難，用異物鉗夾取往往效果欠佳，應用超聲負壓吸附清除影響觀察視野的血絮，操作在清晰視野下進行，避免了盲目操作造成的損傷[11]。碎石過程中，對于鹿角形結石建議從結石邊緣依次碎石，在設定的負壓下超聲探針即使碰到腎集合系統黏膜也不易穿孔、出血。對于鹿角形結石，結石碎片的移動是一個需要注意的問題，特別是在輸尿管擴張的情況下，結石碎片可能進入腰4以下輸尿管的遠端，或進入鄰近或平行小盞的外側，導致殘石的形成[12]，對此問題我科采用放置封堵器于輸尿管上段，有效避免結石逃入輸尿管遠端。對于兩個腎盞之間夾角過小或盞頸狹細，硬質腎鏡可能會損傷甚至撕裂盞頸，主要以穿刺盞盞頸損傷為主[13]，因此對于鹿角形結石，不應過分強調單通道，如單通道無法完整處理鹿角形結石時，果斷采取多通道，腎鏡撕裂腎盞頸后常造成術中出血、視野不清。研究表明鹿角形結石更容易引起經皮腎鏡出血[14]。在術中出血嚴重致術野欠清的情況下，應終止手術，留置腎造瘺管壓迫通道，5～7 d后再次手術。碎石完畢后建議常規仔細檢查各腎盞有無殘石，檢查結束后常規放置雙J觀及腎造瘺管。

術后出血是經皮腎鏡最常見的并發癥，對于保守治療無效的出血，常需行急診腎動脈造影。腎動脈造影最常見的直接征象為對比劑外溢，間接造影征象為腎動靜脈瘺、假性動脈瘤，偶爾可見腎動脈-腎盞瘺[15]。腎動脈造影如無出血灶，需行腹主動脈造影，排除副腎動脈或腰動脈損傷出血[16]。精確超選擇栓塞是目前介入科提倡的方法，能最大可能的保留腎臟功能。各種成分的鹿角形結石普遍伴有泌尿系統感染，對抗感染治療必須給予足夠重視[17]，術中打擊碎石，釋放出細菌，致熱源隨沖洗液吸收入血循環，引起術后發熱、菌血癥、甚至感染性休克[18]，EMS負壓吸引術中能有效減少毒素吸收入血。如術中患者穿刺引流出膿液，建議先放置腎造瘺管引流膿液，因鹿角形結石手術時間較長，毒素入血的可能性增加，敗血癥、感染性休克的可能性增大。一期經皮腎鏡術后常規復查彩超及KUB，了解有無殘石，必要時可行泌尿系CT平掃，如有殘石可行二期甚至三期經皮腎鏡碎石術。經皮腎鏡術后仍有殘石的患者，可聯合體外沖擊波碎石，兩者聯合可以達到更高的清石率[19]，對于殘石直徑≤4 mm，上尿路解剖正常且無梗阻、感染等臨床癥狀者為臨床無意義殘石[20]，可暫不處理，定期觀察。本研究中，實驗組手術時間、術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組并發癥發生率、結石殘留率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，B超引導下經皮腎鏡聯合超聲波負壓吸引氣壓彈道碎石清石系統（EMS）處理鹿角形腎結石是一種高效安全的手術方法，臨床上應加以推廣。

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（收稿日期：2016-12-17）