不同手術方法治療甲狀腺乳頭狀癌的療效比較

周小帥+洪曉明+任薇

[摘要] 目的 比較不同手術方法治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床效果。 方法 選擇我院2012年1月～2016年1月行手術治療的甲狀腺乳頭狀癌患者172例分為兩組，每組86例，腔鏡組行腔鏡下甲狀腺切除術，對照組行開放性手術，對兩組的手術效果進行比較分析。并比較兩組的術中出血量、淋巴級清掃數量、VAS評分、NSS評分、并發癥情況。 結果 腔鏡組患者的術中出血量（55.4±3.8）mL，淋巴結清掃數量（8.2±1.1）枚，分別與對照組比較，差異具有統計學意義（P<0.05），腔鏡組患者術后12 h、24 h、48 h的VAS評分分別顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。腔鏡組患者的NSS評分為（7.8±1.3）分 ，對照患者的NSS評分為（3.5±1.8）分，腔鏡組患者的NSS評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。腔鏡組術后無一例發生脂肪液化、永久性甲狀旁腺功能低、永久性喉返神經損傷，其并發癥明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 不同手術方法治療甲狀腺乳頭狀癌均可以取得較好的效果，但腔鏡下甲狀腺切除術較開放手術具有手術創傷小、出血少、并發癥少，美容效果好等優勢，值得臨床廣泛推廣和應用。

[關鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌；腔鏡；開放性手術；美容效果

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）06-0043-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of different surgical methods in the treatment of thyroid papillary carcinoma. Methods The surgical effect of 172 patients with papillary thyroid carcinoma who underwent laparoscopic surgery and open surgery in our hospital from January 2012 to January 2016 were compared and analyzed. Endoscopic group underwent endoscopic thyroidectomy， and the control group underwent open surgery.The intraoperative blood loss， lymphatic dissection quantity， VAS score， NSS score and complications were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss was（55.4±3.8） mL， the number of lymph node dissection was （8.2±1.1） in the endoscopic group，which was significantly different from that of the control group， respectively and the difference was significant（P<0.05）. The VAS score of the endoscopic group was significantly lower than that of the control group at 12 h， 24 h and 48 h respectively， and the difference was significant（P<0.05）. The NSS score of patients in endoscopy group was（7.8±1.3）， significantly higher than（3.5±1.8） of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. There was no case of fat liquefaction， permanent low parathyroid function and permanent recurrent laryngeal nerve injury， and the complications in the endoscopy group were significantly fewer than those of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Thyroid papillary thyroidectomy can achieve great results in treating thyroid papillary carcinoma with different surgical methods. However， laparoscopic thyroidectomy has the advantages of small trauma， less bleeding， fewer complications and good cosmetic effects compared with open surgery，which is worthy of promotion and application.

[Key words] Thyroid papillary carcinoma； Endoscopy； Open surgery； Cosmetic effect

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是一種低度惡性腫瘤，占甲狀腺癌的 70%～80%[1]。PTC具有腫瘤生長緩慢、淋巴轉移早、預后較好等特點[2]。目前手術切除治療是甲狀腺乳頭狀癌常用的治療方法且也為首選治療方案。傳統開放性手術作為甲狀腺疾病外科治療的金標準，手術切口長、術后常出現頸側區麻木、疼痛等不適，嚴重影響患者的身心質量[3]。隨著微創外科技術的不斷發展和普及，腔鏡下甲狀腺切除術以手術操作簡單，創口小，術后瘢痕小，符合美學要求等優點越來越廣泛的應用于甲狀腺乳頭狀癌的治療，并取得了較好的效果[4-5]。為了證實上述觀點，本研究對我院2012年1月～2016年1月行手術治療的甲狀腺乳頭狀癌患者172例分別行腔鏡手術及開放性手術的手術效果進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選研究對象為我院2012年1月～2016年1月手術治療的甲狀腺乳頭狀癌患者172例，均為首次手術、年齡>18歲，除外合并嚴重心肝腎功能不全者以及有頸部手術史者，術前患者及家屬均對手術知情同意并簽署知情同意書。其中86例行腔鏡手術作為腔鏡組，另外選擇同期86例行開放手術（open thyroidectomy，OT）作為對照組，兩組患者的基線資料比較，差異不顯著（P>0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 腔鏡組 行腔鏡下甲狀腺切除術，患者取仰臥位。采取氣管插管全身麻醉，在胸骨上切跡上兩橫指處沿皮紋做 1.5 cm切口，游離上下皮瓣，在直徑 5 mm 30° 內鏡放大狀態下，喉上神經外支、喉返神經和甲狀旁腺可視。分離甲狀腺上蒂后，神經和甲狀旁腺顯露，分離并切除甲狀腺葉。術中以超聲刀和鈦夾止血。

1.2.2 對照組 行開放手術，同腔鏡手術體位擺放及麻醉方式。于患者頸前鎖骨上沿皮紋做一長約 6 cm 弧形切口。常規向上向下翻瓣，切開頸白線，暴露腺體，并切除患側腺葉，冰凍結果提示甲狀腺小乳頭狀癌后進一步切除甲狀腺峽部并清掃中央區淋巴結。

1.3 評價指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度及淋巴結清掃數量及并發癥情況。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）于術后12、24、48 h評估患者的術后疼痛情況[6]。術后3個月采用（numerical score system，NSS）評分系統（0～10分）由患者本人對術后切口瘢痕的美觀滿意度進行評分[7]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計數資料行χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，不同時點進行方差分析，以P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數量比較

腔鏡組患者的術中出血量（55.4±3.8）mL，淋巴結清掃數量（8.2±1.1） 枚，分別與對照組比較，差異具有統計學意義（P<0.05），結果顯示，腔鏡組患者的術中出血少、淋巴結清掃徹底。兩組患者的手術時間比較未見明顯差異。見表2。

2.2 兩組患者術后疼痛評分比較

腔鏡組患者術后12 h、24 h、48 h的VAS評分分別顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后美容效果評價

術后3個月，由患者本人對術后切口瘢痕的美觀滿意度采用（numerical score system，NSS）評分系統進行評價，腔鏡組患者的NSS評分為（7.8±1.3）分，對照患者的NSS評分為（3.5±1.8）分，腔鏡組患者的NSS評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者術后并發癥情況比較

腔鏡組術后無一例發生脂肪液化、永久性甲狀旁腺功能低下、永久性喉返神經損傷，其并發癥合計3例，并發癥發生率為3.49%，明顯少于對照組11.63%（10/86），差異具有統計學意義（P<0.05）。術后腔鏡組切口出血率明顯低于對照組（1.16% vs 6.98%，P<0.05）。見表4。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌位于甲狀腺背部或深部，較隱匿，無法觸及，同時無明顯臨床癥狀，病情進展緩慢，易發生區域淋巴結轉移，誤診后會出現遠處轉移。甲狀腺乳頭狀癌臨床中傳統手術治療患者易發生吞咽不適、頸前區皮膚感覺障礙及頸部癱痕，且術中出血量多[8-9]。自1996年GAGNER 報告第1例腔鏡下甲狀旁腺切除術以來，腔鏡輔助下外科手術治療甲狀腺及甲狀旁腺疾病發展日趨完善，并已有大量文獻報道腔鏡下切除甲狀腺腫物的臨床經驗[10-16]。近年來，腔鏡甲狀腺手術已普遍應用于臨床，由于其具有較好的美容效果，受到女性患者的青睞，且腔鏡手術能減少胸部切口瘢痕增生所引起的胸部及乳腺變形，避免發生胸部皮膚與頸部皮膚感覺障礙。腔鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌安全有效，能徹底清除病灶，雖然手術時間長，但術后切口美觀，臨床效果明顯[17-18]。另外，在腔鏡甲狀腺切除術中，由于腔鏡的放大作用，術野組織結構清晰、辨識度高，操作較開放手術精細，再加上新興技術如超聲刀、喉返神經監測儀的應用，使喉返神經損傷誤切甲狀旁腺、氣管損傷、血管出血等并發癥逐漸減少[19-22]。姜子榮等[23]報道進行128例腔鏡甲狀腺手術，術后并發癥少，證實腔鏡手術可以安全、有效地應用于甲狀腺疾病手術中，尤其對有美容要求的甲狀腺疾病患者選擇 SET已成為共識。本研究對我院2012年1月～2016年1月行手術治療的甲狀腺乳頭狀癌患者172例分別行腔鏡手術及開放性手術，并對其手術效果進行比較分析，結果證實，與對照組比較，腔鏡組術中出血少，淋巴結清掃徹底，且疼痛輕，美容效果好、并發癥少，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。與朱旬等[24]報道的觀點是相符的。另外，我們在臨床實踐發現，合理手術切除范圍對甲狀腺乳頭狀癌治療效果具有重要影響，目前較為公認的最低的切除范圍是患側腺葉全切除。我們認為，應嚴格把握手術適應證。對于采用腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術治療應以如下方式進行：若病變腫物直徑<4 cm，且局限于一葉腺體內，無腺體外侵犯，無明顯淋巴結轉移證據的可僅行患側腺葉全切除術；若為雙側病變，或病變位于峽部，無明顯淋巴結轉移證據的行甲狀腺次全切除術或甲狀腺全切除術；若術前影像學提示頸部淋巴結腫大以及術中探查發現腫大淋巴結時，行中央區淋巴結清掃，不做常規淋巴結清掃，也不做預防性清掃[25]。另外，熟悉甲狀腺的解剖結構、病理，熟練腔鏡操作技術，有豐富的開放性甲狀腺手術經驗及具備超聲刀或喉返神經監測儀并能正確操作等，是避免手術發生嚴重并發癥的主要條件[26]。

綜上所述，不同手術方法治療甲狀腺乳頭狀癌均可以取得較好的效果，但腔鏡下甲狀腺切除術較開放手術具有手術創傷小、出血少、并發癥少，美容效果好等優勢，值得臨床廣泛推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 謝莉，朱平.甲狀腺乳頭狀癌不同術式的效果比較[J].重慶醫學，2014，43（17）：2124-2125.

[2] 吳高松，馬曉鵬，劉捷，等.甲狀旁腺原位保護技術在甲狀腺全切除術中的應用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（2）：120.

[3] 章德昆，陳魁，王力群.不同術式治療cNO甲狀腺乳頭狀癌的療效比較[J].武漢大學學報（醫學版），2015，36（5）：760-761.

[4] 宋清斌，車兆義，辛世杰，等.甲狀腺手術中避免喉返神經損傷的體會[J].中國實用外科雜志，2011，31（12）：1134.

[5] 田文，姚京.甲狀腺全切除術在甲狀腺癌外科治療中的價值及合理選擇[J].中國實用外科雜志，2014，34（1）：52-54，58.

[6] 姜洪池.甲狀腺全切除手術的必要性及安全性[J].中華普通外科雜志，2010，25（8）：609-610.

[7] 余濤.不同手術方式對cN0期甲狀腺乳頭狀癌療效的對比分析[J].中國醫藥導報，2011，8（20）：39-40.

[8] 郭欣，吳志宇，陳春悠.臨床頸淋巴結陰性甲狀腺乳頭狀癌不同手術方式的療效比較[J].中國腫瘤臨床，2016， 43（9）：366-367.

[9] 李新營，王志明，黃云，等.甲狀腺癌的外科治療：附487例報告[J].中國普通外科雜志，2010，19（5）：460-462.

[10] 孫榮昊，李超，樊晉川.分化型甲狀腺癌外科治療要點問題分析-美國同行見解[J].中國實用外科雜志，2014， 34（4）：300-302.

[11] 龔艷萍，朱精強，龔日祥，等.cN0甲狀腺乳頭狀癌合理手術范圍的研究進展[J].國際外科學雜志，2014，41（2）：107-110.

[12] 烏拉別克·毛力提.甲狀腺乳頭狀癌不同術式選擇對預后因素影響分析[D].新疆醫科大學學報，2009.

[13] Toyonaga T，Matsushima M，Sogawa N，et al.Postoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease：potential risk factors and strategy for prevention[J].Int J Colorectal Dis，2006，21（7）：676-682.

[14] Alvarado R，Sywak MS，Delbridge L，et al. Central lymph node dissection as a secondary procedure for papillary thyroid cancer：Is there added morbidity？[J]. Surgery，2009，145（5）：514-518.

[15] Do Cao C，Wémeau JL. Risk-benefit ratio for TSH-suppressive Levothyroxine therapy in differentiated thyroid cancer[J].Ann Endocrinol（Paris），2015，76（1 Suppl 1）：1S47-1S52.

[16] 周彬，田文，臧宇. 甲狀腺乳頭狀癌不同治療方式的療效比較[J].解放軍醫學院學報， 2016，37（7）：739-740.

[17] 龔茂松，叢偉，郝戰宇，等.腔鏡輔助與傳統手術在甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術中的效果比較[J].山東醫藥，2016，56（13）：107-108.

[18] 薛帥，王培松，劉嘉，等.腔鏡輔助下改良頸淋巴結清掃術在甲狀腺乳頭狀癌中應用的安全性[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2013，6（4）：257-261.

[19] Kwak HY，Kim SH，Chae BJ，et al.Learning curve for gasless endoscopic thyroidectomy using the transaxillary approach：CUSUM analysis of a single surgeon's experience[J]. Int J Surg，2014，12（12）：1273-1277.

[20] 朱旬，邢春根，金濤，等.腔鏡輔助小切口甲狀腺手術與傳統手術的比較[J].實用醫學雜志，2011，27（1）：41-43.

[21] 單娜，蔡相軍.甲狀腺微創手術現狀與展望[J].中國保健營養，2013，23（2）：1017-1018.

[22] 陳潔，王亞兵.腔鏡技術在甲狀腺乳頭狀癌中的應用進展[J].中國腫瘤外科雜志，2016，8（2）：126-128.

[23] 姜子榮，宋彬，許志平，等.腔鏡下甲狀腺手術128例臨床分析[J].南昌大學學報：醫學版，2013，53（9）：63-65.

[24] 朱旬，邢春根，金濤，等.腔鏡輔助小切口甲狀腺手術與傳統手術的比較[J].實用醫學雜志，2011，27（1）：41-43.

[25] 江澤宇，李常明，翁世廉，等.甲狀腺腔鏡手術與開放性手術的比較[J].醫學與哲學，2013，34（10）：18-20，

[26] 林志東，唐丹，翁澤彬，等.腔鏡治療甲狀腺乳頭狀微小癌的療效評估[J].中國醫藥導報，2013，10（2）：44-45，50.

（收稿日期：2016-11-01）