早期腸內營養支持及臨床護理治療腦卒中效果研究

楊笑媚

（遼寧省沈陽市第一人民醫院神經內科，遼寧 沈陽 110041）

·臨床研究·

早期腸內營養支持及臨床護理治療腦卒中效果研究

楊笑媚

（遼寧省沈陽市第一人民醫院神經內科，遼寧 沈陽 110041）

目的探討早期腸內營養支持在腦卒中的應用效果及臨床護理。方法 選擇醫院2015年1月至2016年6月接診的120例腦卒中患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各60例。兩組均給予常規治療，對照組實施腸外營養，觀察組據患者身體情況實施早期腸內營養支持。比較兩組患者的營養指標、免疫功能、不良反應及治療情況。結果治療后，觀察組患者白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）及前白蛋白（PA）水平均高于對照組患者[(37.55±4.21)g／L vs(33.23±4.02)g／L，(129.72±13.95)g／L vs(105.28± 12.35)g／L，(67.74±4.63)g／L vs(60.19±3.57)g／L，(252.37±16.79)mg／L vs(218.25±15.28)mg／L，P＜0.05]；觀察組患者IgM，IgA，IgG，CD4，CD8及 CD4／CD8水平均比對照組高（P＜0.05）；觀察組不良反應總發生率為 11.67%，低于對照組的 46.67%（P＜0.05)；觀察組治療費用、入住ICU時間低于對照組[(1.15±0.32)萬元 vs(1.72±0.64)萬元，(3.41±1.05)d vs(6.86±1.29)d，P＜0.05]，且死亡患者生存時間長于對照組[(9.64±1.85)d vs(6.11±1.34)d，P＜0.05]。結論 對腦卒中患者實施早期腸內營養支持綜合護理干預可有效減輕患者痛苦，改善患者身體營養狀態，提高免疫力，并減少不良反應，腦卒中患者消化道正常情況下可替代腸外營養，值得臨床推廣。

早期腸內營養；腦卒中；營養狀況；綜合護理；免疫功能

腦卒中（cerebral stroke）又稱腦血管意外、中風，屬急性顱內血管疾病，其發病機制是腦部血管急性破裂或血管阻塞使大腦血液不循環而引起腦組織損傷[1]。腦卒中包括缺血性和出血性2種，臨床表現為猝然暈倒、不省人事或神智迷茫、言語困難及口眼歪斜等癥狀，一旦發生急性腦卒中，若未及時治療和護理會造成永久性神經損傷，嚴重者危及生命。研究顯示，出血性腦卒中死亡率較高[2－3]。腦卒中患者在發病時存在高代謝狀態的應激反應，且伴有神智不清和吞咽困難等情況，嚴重影響機體營養的攝取，機體的營養狀況對卒中的歸轉有直接影響，若機體營養不良，則會使免疫力下降，造成多種感染，嚴重者導致死亡[4]，故及時、合理地對腦卒中患者提供營養支持和護理尤為重要[5－6]。研究發現，傳統營養支持以給予腸外營養為主，但會造成機體腸黏膜萎縮，使吸收功能降低，無法滿足機體正常的營養需求，而早期腸內營養支持可有效避免以上缺點[7]。為進一步探討腦卒中的臨床護理和早期腸內營養支持對機體的應用效果，我院對120例腦卒中患者采用早期腸內營養支持和傳統營養支持治療，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：均符合第四屆全國腦血管病學術會議所制訂的腦卒中診斷標準；平均病程不超過72 h；格拉斯哥昏迷（GCS）評分不超過9分。

排除標準：心、肝、腎等功能障礙；嚴重營養不良或已患有營養性疾病；腸胃功能障礙或腸內營養禁忌；血液及內分泌系統性疾病。

病例選擇與分組：選擇我院2015年1月至2016年6月接診的腦卒中患者120例，隨機分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中，男38例，女22例；年齡42～76歲，平均（57.46±4.22）歲；GCS評分2～8分，平均（5.64±1.31）分；腦梗死21例，腦出血34例，蛛網膜下腔出血5例。對照組中，男36例，女24例；年齡41～77歲，平均（58.12±4.01）歲；GCS評分2～9分，平均（5.72± 1.28）分；腦梗死20例，腦出血33例，蛛網膜下腔出血7例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者均按腦卒中治療要求進行常規治療和監護，腦梗死患者以抗血小板聚集及改善腦部血液循環治療為主，腦出血患者以降低顱內壓并控制機體血壓治療為主。

觀察組患者給予早期腸內營養支持，入院48 h內進行鼻胃管留置，鼻胃管長度選擇45～55 cm，將置管適當增長到可使鼻胃管末端進入胃中，以有效避免營養液倒流。腸內營養劑采用瑞先Fresubin Energy Fibre（華瑞制藥有限公司，國藥準字 H20040188，規格為每瓶500 mL），根據 Harris－Benedict公式計算熱量，提供20～30 kcal／（kg·d）。將營養劑從鼻胃管勻速、重力滴注，滴速為50 mL／h，首次劑量為300～500 mL，經治療2 d后劑量增加500 mL，后續每2 d持續增加500 mL，直至全量。營養支持期間，每4 h對胃管進行抽吸，若胃液抽出200 mL以上則2 h內不予灌注。

對照組患者給予腸外營養支持，根據 Harris－Benedict公式計算所需熱量，首次給予靜脈輸注所需熱量值的50%，后續逐漸增加，直至全量。

1.2.2 臨床護理

臨床護理：所有患者均給予營養支持期間臨床護理干預。嚴密檢測患者病情及生命體征，記錄排便時間及性質；營養輸注時，協助患者取半臥位，并將營養液保持在38℃左右，鼻胃管需進行適當固定，以保證滴入時不會出現脫出；輸注營養液時保證無菌操作，并每日更換導管，防止其堵塞，若堵塞，則采用溫開水或生理鹽水對管路進行沖洗；對患者口腔進行護理，以生理鹽水進行擦拭。

心理干預：實施治療時，對患者及其家屬進行營養給予的目的、方式及可能出現的不良反應等進行宣教，使患者及其家屬理解并配合治療；對于昏迷患者，及時向其家屬解釋治療中的注意事項，要求家屬配合。

不良反應處理：隨時觀察患者的生命體征及癥狀，如腹脹、嘔吐等，且對患者鼻胃管中抽出液體的色、量及性狀等進行記錄。

1.3 觀察指標

檢測記錄治療前后兩組患者營養指標：白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）及前白蛋白（PA）；采用酶聯免疫吸附法（試劑盒購于上海紀寧實業有限公司）檢測兩組患者治療前后免疫功能中的IgM，IgA，IgG水平，采用流式細胞計數儀（深圳博大博聚科技有限公司）測定CD4，CD8水平及CD4／CD8。隨訪并記錄兩組患者不良反應情況。記錄兩組基本治療情況：治療費用、入住ICU時間及死亡患者生存時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件包處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養指標

治療前，兩組患者的營養指標水平差異不明顯（P＞0.05）；治療后，兩組患者的營養指標水平均略降低，觀察組的ALB，Hb，TP，PA水平均高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 免疫功能

治療前，兩組患者的免疫功能差異不明顯（P＞0.05）；治療后，兩組患者的免疫功能均有所下降，且觀察組的IgM，IgA，IgG，CD4，CD8水平及CD4／CD8均高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 不良反應

觀察組不良反應總發生率為11.67%，低于對照組的 46.67%（χ2＝17.788 2，P＝0.000 0＜0.05）。詳見表3。

表1 兩組患者營養指標比較（±s，n＝60）

表1 兩組患者營養指標比較（±s，n＝60）

注：與本組治療前相比， P＜0.05。表2同。

組別觀察組對照組t值P值ALB（g／L） Hb（g／L） TP（g／L） PA（mg／L）治療前38.04±6.11 37.98±6.14 0.053 7 0.957 3治療后37.55±4.21 33.23±4.02 5.748 6 0.000 0治療前135.24±13.56 136.47±13.01 0.507 0 0.613 1治療后129.72±13.95 105.28±12.35 10.160 9 0.000 0治療前68.55±5.47 69.02±5.28 0.478 9 0.632 9治療后67.74±4.63 60.19±3.57 10.002 9 0.000 0治療前255.64±18.51 253.75±19.02 0.551 6 0.582 3治療后252.37±16.79 218.25±15.28 11.641 8 0.000 0

表2 兩組患者免疫功能比較（±s，n＝60）

表2 兩組患者免疫功能比較（±s，n＝60）

指標IgM(g／L) IgA(g／L) IgG(g／L) CD4(%) CD8(%) CD4／CD8觀察組 對照組 t值 P值治療前2.51±0.62 3.15±0.57 18.03±0.92 48.82±1.93 29.17±2.36 1.77±0.26治療后2.45±0.57 3.05±0.46 17.67±1.41 48.27±1.78 28.42±2.21 1.69±0.22治療前2.47±0.68 3.11±0.60 17.95±1.03 49.05±2.01 29.25±2.19 1.79±0.22治療后1.72±0.41 2.29±0.64 12.34±1.36 35.64±1.88 24.75±1.76 1.25±0.13治療前0.336 7 0.374 4 0.448 7 0.639 3 0.192 5 0.454 9治療后8.053 3 7.469 2 21.075 0 37.787 7 10.062 2 13.337 4治療前0.736 9 0.708 8 0.654 5 0.523 8 0.847 7 0.650 0治療后0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

表3 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)，n＝60]

表4 兩組患者治療情況比較（±s，n＝60）

表4 兩組患者治療情況比較（±s，n＝60）

組別觀察組對照組t值P值治療費用（萬元）1.15±0.32 1.72±0.64 6.170 4 0.000 0入住ICU時間（d）3.41±1.05 6.86±1.29 16.066 5 0.000 0死亡患者生存時間（d）9.64±1.85 6.11±1.34 11.970 0 0.000 0

2.4 治療情況

觀察組治療費用、入住 ICU時間均少于對照組（P＜0.05）；且觀察組死亡患者存活時間顯著長于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

腦卒中屬腦血液循環障礙疾病，又稱腦血管意外，主要由高血壓、冠心病、高血脂癥等誘發因素導致腦內動脈阻塞、狹窄或破裂，最終使腦血液循環發生急性障礙。腦卒中患者臨床癥狀主要有頭痛頭暈、意識迷茫、肢體不協調或麻木，以及言語能力和聽力出現障礙等[8]。研究發現，腦卒中患者多為中老年人群，當出現腦卒中時，嚴重影響新陳代謝。高代謝狀態下對機體丘腦－垂體－靶腺軸功能產生影響，出現紊亂狀況，并使內分泌失去平衡，為維持機體對外界的警覺性和敏感度，機體所含糖、脂肪等營養細胞被快速分解，降低了機體對葡萄糖的有效利用。同時，脂肪和蛋白質消耗量逐漸增加，血脂水平、負氮平衡等急劇上升，出現低蛋白血癥及酸中毒等。機體無法正常供應其需要的營養，使得患者營養物質嚴重不足[9－11]。由于腦卒中患者腸胃功能被影響，所產生的損傷因素對患者咽喉部位產生一定損害，多伴有意識迷茫等癥狀，出現吞咽困難，加大了進食難度，進而減少了腸胃的有效蠕動，使得機體消化能力急劇下降，嚴重者引發應激性潰瘍，使得黏膜萎縮，食物無法順暢地被消化，以至于營養無法有效攝取，最終導致患者免疫力降低，增高由于營養不足而產生的各類感染發生率，誘發臟器功能衰退并且刺激系統炎性反應[12－13]。故早期營養支持在腦卒中治療和預后中具有重要意義。

目前，腦卒中廣泛應用營養支持治療，目的是通過早期對機體蛋白質和營養能力進行補充，維護機體新陳代謝的正常功能，糾正其負氮平衡，從而對患者各組織器官起到修復作用；同時有效補充身體所需營養，使得腸胃得到有效蠕動，有效刺激胃腸激素的分泌，保護腸胃黏膜[14]。傳統治療中，多采用腸外營養支持，即通過靜脈途徑供給機體所需營養，雖可在患者無法進食的情況下補充營養，但長期進行腸外營養支持會導致腸胃缺乏刺激，肝功能受損，膽汁淤積，消化功能無法正常工作，極易導致腸道菌群失去平衡，腸胃黏膜屏障受到損傷，嚴重者會產生腸饑餓綜合征[15－16]。研究發現，腸內營養通常采用鼻飼管、食管及鼻胃管等，其中鼻胃管最常見，其操作簡單，且符合人體生理要求，可有效地為機體提供所需營養[17]。給予腦卒中患者腸外營養支持，主要通過靜脈在肝臟內合成解毒攝取營養，避免了肝、腎損傷，改善了機體負氮平衡，胃腸功能得到有效改善，恢復患者的排泄功能。腸內營養支持對酶的產生有一定刺激作用，對腸道細菌和內毒素移位起抑制作用，同時改善機體免疫功能。

本研究顯示，不同的營養給予方式對患者營養狀況和結局影響不同，采用早期腸內營養支持的患者得到了合理、均衡的營養，而腸外營養支持患者所接受的各項營養遠遠低于腸內，且經過治療后，腸內營養支持患者免疫功能IgM，IgA，IgG，CD4，CD8水平及CD4／CD8均高于腸外營養支持患者，提示卒中后給予早期腸內營養支持可有效改善患者預后效果。進行營養給予時對患者進行合理護理尤為重要。由于腦卒中患者的中樞神經受到損傷，其肢體運動具有一定障礙，導致患者無法積極有效配合就醫，因此在對患者進行治療時，需第一時間制訂護理方案，并使患者參與方案的實施，使其明確自己的治療狀況，并調動其積極性進行康復訓練[18－20]。由于腦卒中患者的治療時間和恢復時間均較長，因此患者就醫時住院費用較高，尤其是嚴重時進入ICU病房所產生的費用，加重了患者及其家庭的經濟負擔，故臨床護理需根據患者的病情、體質制訂相應的護理方案，按照方案的時間、順序有計劃、有目的地實施治療，充分發揮營養補給作用。本研究中，通過給予腦卒中患者腸內營養支持及臨床護理，有效縮短了患者入住ICU病房的時間，并減少了醫療費用支出。

綜上所述，對腦卒中患者實施早期腸內營養支持和綜合護理干預可有效減輕患者的痛苦，改善患者身體營養狀態，提高免疫力，并減少不良反應，腦卒中患者消化道正常情況下可替代腸外營養，值得臨床推廣。

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Early Enteral Nutrition and Clinical Nursing in Treating Cerebral Stroke

Yang Xiaomei
(Department of Neurology,Shenyang First People′s Hospital,Shenyang,Liaoning,China 110041)

Objective To study the application effect of early enteral nutrition in treating cerebral stroke and the clinical nursing.M ethods 120 cases of cerebral stroke who received therapy from January 2016 to December 2016 were selected as research objects.According to random number table method,those patients were divided into the observation group and the control group,60 cases in each group.All patients were routinely treated;the control group was treated with parenteral nutrition,while the observation group was treated with early enteral nutrition.The nutritional indicators,immune function,adverse reactions and treatment in the two groups were compared.Results After treatment,the ALB,Hb,TP and PA in the observation group were higher than the control group [(37.55± 4.21)g／L vs(33.23±4.02)g／L,(129.72±13.95)g／L vs(105.28±12.35)g／L,(67.74±4.63)g／L vs(60.19±3.57)g／L, (252.37±16.79)mg／L vs(218.25±15.28)mg／L](P＜0.05);the IgM,IgA,IgG,CD4,CD8and CD4／CD8in the observation group were higher than those in the control group(P＜0.05);the total incidence of adverse reactions in the observation group was higher than that in the control group(11.67% vs 46.67%,P＜0.05);the treatment costs and the time to stay in ICU in the observation group was less than that in the control group[(1.15±0.32)ten thousand yuan vs(1.72±0.64)ten thousand yuan,(3.41±1.05)d vs(6.86±1.29)d](P＜0.05);and the survival time of the patients in the observation group was longer than that in the control group[(9.64±1.85)d vs(6.11±1.34)d](P＜0.05).Conclusion Early enteral nutrition support with comprehensive nursing intervention for stroke patients can effectively reduce the suffering of patients,improve their nutritional status,improve immunity and reduce adverse reactions,and patients with gastrointestinal tract under normal circumstances can replace parenteral nutrition,which is worthy of clinical promotion.

early enteral nutrition;cerebral stroke;nutritional status;comprehensive nursing;immune function

R459.3；R473

A

1006－4931(2017)05－0062－04

2016－11－07)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.05.019

楊笑媚（1973－），女，大學本科，副主任護師，研究方向為神經內科護理，(電子信箱)3032421799＠qq.com。