闌尾惡性腫瘤 13 例臨床病理分析

李芝清　　范乘龍

[摘要] 目的 探討闌尾惡性腫瘤的臨床特征及病理特點。 方法 回顧性分析紹興市中心醫院2009年1月～2016年 6月間13例闌尾惡性腫瘤的臨床及病理資料。 結果 13例均有右下腹疼痛，9例白細胞計數大于10×109/L，12例體溫低于37.5℃。原發性惡性腫瘤8例，為神經內分泌腫瘤1級（其中杯狀細胞類癌1例）；轉移性惡性腫瘤5例，其中神經內分泌癌1例，腺癌 4例。4例來源于結腸，1例來源于胃。 結論 闌尾惡性腫瘤缺乏特異性的臨床癥狀及體征，術前診斷較困難。對白細胞升高無發熱的患者，不能以急慢性闌尾炎解釋，警惕闌尾炎與腫瘤并存，對老年患者還要排除轉移可能，確診需要依靠病理學及免疫組化檢查。

[關鍵詞] 闌尾腫瘤；原發性；轉移性；病理診斷

[中圖分類號] R735.36 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0101-04

Clinicopathological analysis of 13 cases of appendiceal malignant tum

闌尾惡性腫瘤的發病率較低，缺乏特異性癥狀，多因急慢性闌尾炎術后病理偶然發現。本文對13例闌尾惡性腫瘤的臨床資料進行回顧性分析，并結合相關文獻探討闌尾惡性腫瘤的臨床及病理特點，以加深對此類疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇紹興市中心醫院2009年1月～2016年 6月間收治的闌尾切除標本 5958 例，病理診斷闌尾惡性腫瘤 13 例，其中男 8例，女5例，年齡12～78歲，中位年齡53歲。發病至就診時間為 4 h～4個月不等，13例右下腹疼痛，10 例表現為首次發作的右下腹疼痛，其中4例伴惡心嘔吐。術前均表現為急慢性闌尾炎癥狀。

1.2輔助檢查

B超提示右下腹混合性包塊1例，闌尾周圍膿腫1例，闌尾增粗11例。術前僅2例行腫瘤標志測定，1例CA125、CA724、CEA增高，1例NSE增高。9例白細胞計數大于10×109/L，12例未發熱，體溫低于37.5℃，僅1例體溫升高，為37.9℃。

1.3 方法

本組13例均為手術切除標本，經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋切片，HE染色。13例腫瘤進行免疫組化檢查，所選抗體Syn、CgA、NSE、CD56、CK7、CK20、CEA、Ki-67均購自福州邁新生物技術開發公司，用已知陽性切片作陽性對照，PBS代替一抗作陰性對照，按試劑說明書進行操作。Syn、CgA、NSE、CK7、CK20細胞質著色，CD56 細胞膜著色，Ki-67細胞核著色為陽性。

2 結果

2.1 肉眼觀察

8例神經內分泌腫瘤中3例腫塊位于尖部，呈小結節狀、實性，界限欠清，切面灰白或灰黃色，病變直徑3～8 mm，4例腫塊較小肉眼不能辨別及1例杯狀細胞類癌無明顯腫塊形成。5例轉移性癌中，2例腫塊位于體部及根部，切面灰白，病變直徑5～15 mm，3例腫塊不明顯。

2.2 顯微鏡觀察

8例神經內分泌腫瘤中，鏡下癌組織6例位于黏膜下層或（和）肌層，2例全層；腫瘤細胞小梁狀、實性或腺管狀排列，細胞體積偏小，腫瘤細胞核圓形，核膜光滑，染色質呈粗胡椒鹽（封三圖7）。其中1例杯狀細胞類癌黏膜層、肌層、漿膜層見印戒細胞樣細胞，細胞大小一致，內含黏液（封三圖8）。1例神經內分泌癌腫瘤細胞大小不一，異型性明顯，核分裂象多，核染色質粗，呈片狀排列，偶見菊形團樣、腺樣結構及壞死，侵犯肌層、漿膜層。4例腺癌呈不同分化程度的管狀腺癌結構侵犯漿膜層、肌層，其中1例黏液性腺癌可見黏液湖，黏液湖內有異型腺體和上皮細胞，1例見較多脈管內癌栓。

2.3免疫組化

8例神經內分泌腫瘤和1例神經內分泌癌CgA、NSE、Syn均陽性表達（封三圖9、10），8例Ki-67<2%，1例Ki-67>20%，1例CEA陽性，4例腺癌顯示腫瘤細胞CgA、NSE、Syn、CK7陰性表達，CEA、CK20陽性表達。

2.4病理診斷

原發性闌尾神經內分泌腫瘤1級7例，混合性腺神經內分泌癌（杯狀細胞類癌）1例， 轉移性腺癌4例，轉移性神經內分泌癌1例。見表1。

2.5隨訪

13例術后均獲隨訪，隨訪時間 5個月～7 年。2例腺癌及1例神經內分泌癌術后9個月～3年因肝、腦、肺轉移死亡。8例神經內分泌腫瘤患者及2例腺癌存活，未發現腫瘤復發。

3討論

3.1臨床特點

闌尾惡性腫瘤發病率低，約占闌尾切除標本的0.6%，大多數闌尾惡性腫瘤均為術后病理確診[1，2]。本組5958例闌尾切除標本中惡性腫瘤13例，占闌尾切除標本的0.2%，低于文獻報道。

闌尾可發生各種腫瘤，其中神經內分泌腫瘤約占闌尾腫瘤50%以上[3]。闌尾神經內分泌腫瘤多發于中青年，其發病年齡低于胃腸道其他部位神經內分泌腫瘤[4]。本組小于30歲年輕患者神經內分泌腫瘤占50%（4/8），與文獻報道一致。WHO（2010）消化系統腫瘤分類推薦使用3個分類概括闌尾的神經內分泌腫瘤譜：高分化神經內分泌腫瘤、 低分化神經內分泌癌以及混合性腺神經內分泌癌。該分類以腫瘤細胞的核分裂數、Ki-67增殖指數和病理形態學特征為依據[5]。事實上，闌尾的神經內分泌腫瘤多為高分化腫瘤，組織學分級為G1或G2，其中G1相當于2000版中的類癌。本組8例原發性神經內分泌腫瘤，7例為高分化神經內分泌腫瘤G1，1例為闌尾杯狀細胞類癌。單純性杯狀細胞類癌少見，多與浸潤性腺癌合并存在，因此稱為混合性腺神經內分泌癌。消化系統混合性腺神經內分泌癌其診斷標準是：由腺癌和神經內分泌癌2種成分以不同比例混合組成，其中任何一種成分的數量均超過整個腫瘤細胞群的30%[6]。闌尾混合性腺神經內分泌癌是否遵循內分泌分化和腺樣分化成分各≥30%的標準，目前尚不清楚[3]。闌尾杯狀細胞類癌是原發于闌尾同時具有腺樣和內分泌分化特征的神經內分泌腫瘤，既分泌黏液又具有杯狀細胞的特征，惡性程度高于一般類癌[7]。

闌尾腺癌少見，占切除標本的 0.08%～0.2%[8-10]，男性多見，多發于40歲以上，發病高峰年齡為50～60歲。本組4例腺癌年齡為60歲以上，占闌尾切除標本的0.07%（4/5958），與文獻報道相近。但本組闌尾腺癌均為轉移性，其中3例來源于結腸，1例來源于胃，占惡性腫瘤31%（4/13），故對老年人的闌尾腺癌要進一步做相關檢查，首先排除轉移，避免漏診或誤診。

闌尾腫瘤無論原發還是轉移一般均無特異性臨床表現，無特異性的輔助檢查，術前診斷困難。僅1例行闌尾切除術時發現回盲部腫塊，術中冰凍示闌尾肌層及漿膜層見腺癌細胞，回盲部腺癌行右半結腸切除術。該病例術前曾腫瘤標志物測定，顯示鐵蛋白、CA724、CEA升高，B超提示闌尾周圍膿腫，臨床術前診斷闌尾周圍膿腫，忽略了腫瘤的可能。另1例NSE升高，同樣未引起重視，提示血清腫瘤標志物測定可以提示一小部分腫瘤，CEA升高多提示胃腸道腫瘤，闌尾為胃腸道的一部分也需引起重視。對NSE增高者需警惕神經內分泌腫瘤可能。對術后診斷腺癌及神經內分泌癌的4例患者，均進行CT、MRI檢查，3例提示結腸占位，2例腫瘤標志物升高，提示詳細輔助檢查能發現部分腫瘤，對術前檢查異常的患者要警惕腫瘤可能。術中應仔細檢查闌尾，對闌尾局部膨大或包塊、根部壞疽伴盲腸壁異常、闌尾系膜淋巴結腫大、闌尾穿孔組織僵硬和色澤異常以及病變不能解釋臨床表現，應詳細剖檢闌尾并行快速病理檢查，提高闌尾惡性腫瘤術中診斷率，減少二次手術[11，12]。

3.2病理特點

闌尾神經內分泌腫瘤大多位于黏膜下層、肌層，本組6例位于黏膜下層或肌層，2例腫瘤細胞侵犯全層。腫瘤細胞多呈實性巢、腺樣或菊形團樣排列及細胞核粗胡椒鹽狀。神經內分泌腫瘤診斷時除依靠光鏡下特點外，還需采用免疫組化標記同其他疾病進行鑒別，如淋巴瘤、未分化癌等[13]。結合免疫組化2種以上神經內分泌標記CgA、Syn、NSE、CD56陽性，神經內分泌腫瘤診斷較容易。2013年《中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理學診斷共識》將 Syn 和CgA作為必需進行的選項[14]，故CgA、Syn為大多醫院選用。但腺管狀排列的神經內分泌腫瘤、混合性腺神經內分泌癌與腺癌鑒別，前者腫瘤細胞大部分呈巢狀及帶狀排列， 細胞大小形態一致，多分布于黏膜層，免疫組化 CgA、NSE、Syn陽性；后者腫瘤細胞大部分呈腺樣排列，細胞異型明顯，免疫組化顯示 CgA、NSE、Syn陰性。本組8例神經內分泌腫瘤及1例神經內分泌癌CgA、Syn、NSE全部陽性，腺癌CgA、Syn、NSE全部陰性。對于腺癌，免疫組化CK7、CK20對腺癌原發灶有一定提示作用，CK7陰性，CK20陽性提示結直腸來源，CK7陽性CK20陰性提示乳腺來源。通常多項免疫組化聯合應用多能提示腺癌來源。

對原有腫瘤病史的患者，結合免疫組化大部分容易診斷，但本組5例術前均無腫瘤病史。故要重視顯微鏡下腫瘤細胞形態觀察及浸潤部位特點分析。原發性腫瘤由黏膜發生向漿膜侵犯，如腫瘤自漿膜面向黏膜而“自外而內”生長，以及廣泛的脈管內癌栓，均提示轉移性腫瘤的可能性大[15，16]。本組5例轉移性腫瘤均為漿膜向肌層浸潤自外而內生長，其中1例見廣泛脈管內癌栓。闌尾的轉移腫瘤通常來自胃腸道、乳腺、女性生殖道，大多為解剖部位鄰近闌尾，直接浸潤所致[17]，再結合CT、MRI、免疫組化等輔助檢查，大多能診斷。

3.3 治療

目前對闌尾高分化神經內分泌腫瘤的治療，由于闌尾本身解剖部位特殊，腫瘤絕大多數均位于盲端，病理分級處于G1 級，直徑≤1 cm以單純切除為主。對腫瘤直徑≥2 cm，位于根部，闌尾的切緣仍留有瘤細胞，混合性腺神經內分泌癌行右半結腸切除[18，19]，對神經內分泌癌、腺癌則多行右半結腸切除術。介于1～2 cm高分化神經內分泌腫瘤，手術方法尚存在爭議[20]。本組7例行單純性闌尾切除，4例行右半結腸切除術，1例腺癌為胃癌轉移，家屬拒絕手術，1例混合性腺神經內分泌癌轉上級醫院治療。

綜上所述，闌尾腫瘤術前診斷較困難，無特異性臨床表現，并常與闌尾的炎癥并存，極易造成誤診漏診。對長期反復隱痛、右下腹包塊或闌尾膿腫、白細胞升高無發熱的患者，不能以急慢性闌尾炎解釋，警惕腫瘤可能。若發現術中闌尾異常均應行冷凍切片病理檢查，以明確診斷，必要時可擴大切除范圍，爭取一期根治。對腫瘤自漿膜面向黏膜自外而內的生長方式，以及廣泛的脈管內癌栓形成患者要警惕轉移可能，提示臨床進一步檢查。

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（收稿日期：2016-12-11）