中醫藥綜合療法在全膝關節置換圍手術期鎮痛的臨床研究

張 凱 王 波 洪漢剛

(新疆醫科大學附屬中醫醫院,烏魯木齊,830000)

中醫藥綜合療法在全膝關節置換圍手術期鎮痛的臨床研究

張 凱 王 波 洪漢剛

(新疆醫科大學附屬中醫醫院,烏魯木齊,830000)

目的:探討中醫藥綜合療法方對全膝關節置換術(TKA)圍手術期鎮痛的療效。方法:選取2015年1月至2015年12月在我院行單側人工膝關節置換的膝關節骨性關節炎患者60,隨機分為2組,每組30例。A組(對照組):使用西醫多模式鎮痛方案;B組(實驗組):在西醫多模式鎮痛方案的基礎上,配合中醫藥綜合療法。記錄各組術前、術后各時間節點患者的靜止、運動視覺模擬評分(VAS評分)、膝關節主被、動活動度(ROM值)、膝關節功能評定(HSS評分),西藥鎮痛藥物的使用量及不良反應。結果:2組患者在術前3 d、術后6 h、12 h、1 d、2 d、4 d、7 d、14 d、30 d靜態、動態VAS評分進行比較,患者術前3 d、術后12 h、1 d、2 d、4 d、7 d、14 d、30 d靜態VAS評分B組均小于A組,具有統計意義(P均<0.05),術后6 h靜態VAS評分結果比較差異均無統計學意義(P>0.05);患者術前3 d、術后6 h、12 h、1 d、2 d、4 d、7 d、14 d、30 d動態VAS評分B組均小于A組,具有統計意義(P均<0.05)。2組術前3 d,術后1 d、7 d、14 d關節主、被動關節活動度(ROM值)B組明顯優于A組,比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后30 d隨訪2組ROM值比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后3 d、7 d、14 d、30 d患者進行HSS評分,B組均優于A組,具有統計學意義(P<0.05)。B組的不良反應發生率及選擇性鎮痛藥物的使用量明顯低于A組。結論:中醫藥綜合療法結合西醫多模式鎮痛方案比較單純西醫多模式鎮痛方案能更有效地減輕TKA術后早中期的疼痛,有利于盡早功能鍛煉,恢復關節功能,且不增加相關并發癥的發生率,并減少術后選擇性鎮痛藥物的使用量。

全膝關節置換圍手術期;多模式鎮痛;中醫綜合療法

膝骨性關節炎是一組以膝關節軟骨破壞為主要病理表現的退行性關節疾病[1],隨著我國人口老齡化進程日漸加快,該病的患病率亦逐年上調。隨著臨床技術的進步,人工膝關節置換術(TKA)已然成為治療膝骨性關節炎末期的唯一有效方法,然而多年的臨床經驗使我們了解,TKA術后并發的疼痛可影響患者早期康復,進而延緩患者重返社會的時間。筆者選用隨機、對照的研究方法,意在觀察中醫藥綜合療法配合西醫多模式鎮痛的協同方案,在人工膝關節置換圍手術期的臨床療效及其安全性,現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2015年12月期間在我院骨二科(關節外科)住院并自愿接受全膝人工關節置換(單膝)手術的膝關節骨性關節炎患者60例,其中男22例,女38例,年齡58～75歲,平均年齡(64.7±9.2)歲,并按照隨機數字表法,分為對照組和觀察組,每組15例。

1.2 診斷標準 1)近1個月內反復膝關節疼痛;2)X線片顯示關節間隙變窄、關節緣骨贅形成;3)關節液檢查至少2次呈清亮、黏稠;4)關節活動時有摩擦感;5)白細胞計數檢查超過2 000個/mL。

1.3 納入標準 1)需要進行人工髖、膝關節置換的患者;2)年齡在50～80歲之間的患者;3)自愿參加本次研究并簽字的患者;4)資料完整的患者。

1.4 排除標準 1)不符合納入標準的患者;2)伴有其他嚴重疾病影響研究結果的患者;3)精神異常無法配合治療和研究的患者。

1.5 脫落/剔除標準 1)治療中途退出研究項目的患者;2)資料不全的患者;3)手術失敗的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 手術方法 全膝關節置換手術均由同一組高年資醫師在硬膜外麻醉下進行,切口均未髕骨內側縱行切口,所有病例均未置換髕骨,術中使用充氣式止血帶,皮膚切口為膝前正中切口,從股四頭肌腿的內1/3繞過骸骨內緣至脛骨結節內緣進入關節,清除骨贅、部分髕下脂肪墊和半月板。根據器械截骨,適當的軟組織松解,安放假體關閉切口。所有患者均放置引流,術后常規用頭孢呋辛鈉粉針抗感染,利伐沙班口服預防深靜脈血栓。假體采用施樂輝公司普通型假體(GenesisTM Smith&Nephew)。

1.6.2 干預方法

1.6.2.1 對照組 對照組(A組)為基礎鎮痛方案,詳細方案如下:1)完成術前的宣教、術前準備工作;2)術后留置引流管,在24～48 h內拔出;3)術中應用“雞尾酒注射法”(rcocktail injection)行關節周圍注射鎮痛。其配方為:羅哌卡因5 mg/mL(40 mL),腎上腺素1 mg/mL(0.5 mL),酮咯酸30 mg/mL(1 mL),加生理鹽水至100 mL。在假體植入前將其中30 mL注射于膝關節后囊,25 mL注射于內側骨膜及內側關節囊,25 mL注射于外側骨膜及外側關節囊,另10～20 mL注射于皮膚切口周圍軟組織。注射位置是關鍵。4)術后予以依托考昔(60 mg/次,1次/d)鎮痛,根據具體情況可加用其他鎮痛方法予以記錄。5)術后24 h后予以利伐沙班口服預防雙下肢血栓、術后開始規律康復鍛煉。

1.6.2.2 觀察組 在對照組的基礎上,運用中醫藥綜合療法鎮痛方案,詳細方案如下。

1)推拿治療：第1階段(術后第1～7天),術后第1天:踝部環轉運動,足底按摩,點按涌泉得氣后停留數秒。術后第2～3天：a.點按足三里,沖陽,解溪,陷谷得氣后停留數秒。b.并沿足太陰脾經,足陽明胃經,足少陽膽經施以輕柔一指禪推法(順經推拿)各3遍。術后第4～7天:a.點按足三里,陰陵泉,三陰交,得氣后停留數秒。b.沿足太陰脾經,足陽明胃經,足少陽膽經施以一指禪推法,指揉法各3遍。c.點按膝周阿是穴,每穴點按30 s,沿肌肉走行分推彈撥手法10次,揉抹50次。d.再揉抹膝關節內外側半分鐘。再點按雙側委中,承山穴,彈撥足太陽,足少陰經筋各10次。第2階段(術后第7～14天):a.推拿手法同4～7 d,彈撥足太陰,足少陰經筋(半腱半膜肌,腓腸肌,腘繩肌)各10次。b.屈曲90°后可予適度扳法,(在最大屈曲度基礎上適度5°過扳,勿過度)。屈曲膝關節要求患者盡量對抗,在10°內作內外旋。第3階段(術后第14～21天):a.大腿前后側肌肉豐厚處滾法,按揉法操作20 min。b.點按伏兔,左右膝眼,足三里5 min,推擦大小腿10 min。c.對膝關節進行可大幅度搖法行屈伸環旋活動。

2)中藥藥膏外敷：患者術后3 d開始應用傷科黑藥膏外敷治療,方藥組成:包括生川烏、生草烏、生天南星、片姜黃、白芷、生山楂、生白芥子、細辛、生萊菔子、透骨草、麝香、冰片等。用法:將傷科黑藥膏均勻平鋪于敷料,敷于術后止血帶位置周圍及遠離傷口的淤青處,用塑料薄膜包裹敷料。1次/d,4 h/次。

3)中藥口服：術前超前鎮痛:患者術前多以關節疼痛伴活動障礙為主,其病機特點多為久病后,肝腎虧虛,氣血不榮,患膝局部經絡痹阻、氣血凝結、不通則痛,辨證分析后,應采用“補虛活血,通絡止痛”之大法,根據臨床觀察研究及辨證分析后,擬定出具有有效藥對的基礎方,故在術前3天予患者口服術前鎮痛方的基礎上辨證加減,以補虛活血,通絡止痛、調理氣血,達到術前應用中藥超前鎮痛、提高疼痛閾值及提高患者機體免疫力和抗手術創傷能力的目的。術前1號方:血竭、乳香、沒藥、紅花、杜仲、牛膝、白芍、川芎;術后辨證鎮痛:患者術后多氣血虧損,加之手術后患膝局部經脈損折、氣血無力故而脈絡瘀滯,疼痛進一步加重,癥多屬氣滯血瘀,氣血虧虛,辨證分析后,應采用“活血化瘀,益氣養血通絡”之大法,根據臨床觀察研究及辨證分析后,擬定出具有有效藥對的基礎方,予基本方的基礎上辨證加減口服,針對以上方藥調和均勻后分為2等份,分早、晚2次溫開水沖服,1劑/d,手術當天停服1 d,術后第2天啟用,手術后2周停止服藥,以補血活血,通絡止痛,達到術后盡快使患者氣血得復、瘀血得除、脈絡疏通的目的。術后2號方:基本方組成:血竭、乳香、沒藥、紅花、延胡索、續斷、牛膝、牡丹皮、川芎、熟地黃、山藥。

1.7 觀察指標 1)疼痛用視覺模擬評分(VAS值)來評估,手術前3 d、手術后6 h、12 h、1 d、2 d、4 d、7 d、14 d、30 d分別記錄靜止、運動時視覺模擬評分。2)膝關節活動度(ROM值):記錄術前3 d、術后1 d、7 d、14 d、30 d患者膝關節主、被動的關節屈伸活動度。3)術前3 d、術后7 d、14 d、30 d膝關節功能評定(HSS)評分。4)患者術后不良反應的記錄:如術后患者胃腸道不適的發生、飲食睡眠狀況、生活質量評分,鎮痛藥物使用等。

1.8 療效判定標準 VAS評分標準[3]:滿分10分,分值越高,疼痛越劇烈。HSS評分標準[4]:滿分100分,分值越高,膝關節功能越好。

2 結果

2.1 2組患者術前、術后靜態VAS評分的比較 對2組患者圍手術期靜止VAS值變化情況進行比較分析,結果顯示:圍手術期實驗組(A組)靜止VAS值情況優于對照組。數據采用配對t檢驗,2組患者術前3 d、術后12 h、1 d、2 d、4 d、7 d、14 d、30 d靜態VAS評分結果比較差異均有統計學意義(P<0.05),實驗組靜態VAS評分小于對照組,術后6 h靜態VAS評分結果比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者術前、術后動態VAS評分的比較 對2組患者圍手術期動態VAS值變化情況進行比較分析,結果顯示:圍手術期實驗組(A組)動態VAS值情況優于對照組。數據采用配對t檢驗,2組患者術前、術后各時間節點動態VAS評分結果比較差異均有統計學意義(P<0.05),實驗組動態VAS評分小于對照組。見表2。

表1 2組患者圍手術期靜止VAS值變化比較±s,分)

表2 2組患者圍手術期動態VAS值變化比較±s,分)

表3 2組患者圍手術期主動屈曲ROM值變化比較±s,度)

2.3 2組患者圍手術期主、被動ROM值變化情況的比較 對2組患者圍手術期主、被動ROM值變化情況進行比較分析,結果顯示圍手術期實驗組主動屈曲ROM值情況優于對照組。數據采用配對t檢驗,2組患者術前、術后各時間節點主動屈曲ROM值結果比較差異均有統計學意義(P<0.05),實驗組主動屈曲ROM值優于對照組。2組患者術前、術后各時間節點主動伸直、被動屈曲、伸直ROM值結果比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 2組患者圍手術期膝關節功能HSS評分變化情況的比較 對2組患者圍手術期膝關節功能HSS評分變化情況進行比較分析,結果顯示圍手術期實驗組HSS評分情況優于對照組。見表4。

表4 2組患者圍手術期膝關節功能HSS評分變化比較,分)

上述數據采用配對t檢驗,2組患者術前、術后各時間節點膝關節功能HSS評分結果比較差異均有統計學意義(P<0.05),實驗組膝關節功能HSS評分均高于對照組。

2.5 2組患者術后鎮痛藥物使用量情況比較 對2組患者術后鎮痛藥累計使用次數變化情況進行比較分析,結果顯示實驗組術后鎮痛藥累計使用次數低于對照組。見表5。

表5 2組患者術后14 d內鎮痛藥累計使用次數比較,次)

上述數據采用配對t檢驗,2組患者術后14 d內鎮痛藥累計使用次數結果比較差異均有統計學意義(P<0.05),實驗組鎮痛藥累計使用次數低于對照組。

2.6 2組患者術后不良反應記錄評分情況比較 對2組患者不良反應記錄評分變化情況進行比較分析,結果顯示實驗組不良反應記錄評分低于對照組。見表6。

表6 2組患者不良反應記錄評分比較±s,分)

上述數據采用配對t檢驗,2組患者術后不良反應記錄評分結果比較差異均有統計學意義(P<0.05),實驗組鎮痛藥不良反應記錄評分低于對照組。2組患者均無藥物過敏不良反應記錄,結果比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

持續數天甚至數周的重度疼痛是TKA術后常見的并發癥,明顯阻礙患者早期康復訓練,不利于其功能的恢復。盡管如此,術后疼痛是人工膝關節置換術無法逾越的困難,有一項流行病學調查研究顯示:約有60%TKA術后患者存在重度疼痛,近30%患者處于持續性中度疼痛狀態[2]。國外將術后疼痛稱作“第五生命體征”,即在傳統呼吸、血壓、心率、體溫等基礎上的體征,因此應予足夠的重視,以確保早期康復訓練的介入,最大限度維持患者關節活動度[3-4]。據此,有效合理的鎮痛方案在TKA圍手術期有著重要的地位[5],有數據研究顯示合理有效的鎮痛方案不但可明顯患者疼痛給患者造成的不適感,還可改善其睡眠,提高其機體免疫力,從而提高手術療效及治療滿意度。

目前西藥鎮痛廣泛運用于臨床,但同時也存在較多問題,25%～73%患者使用鎮痛藥物后出現諸多不良反應,如阿片類鎮痛藥可出現如惡心嘔吐、皮膚瘙癢,此外還具有一定的成癮性;非甾體類抗炎藥(NSAIDS)對消化道黏膜有明顯的刺激效應,可導致食管、胃、十二指腸等部位黏膜糜爛、潰瘍等,甚至可導致患者出現消化道出血及穿孔,更甚者有因此致死的病例報道[6]。嗎啡針肌注鎮痛則極易引起惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘、鎮靜等不良反應[7]。理想的鎮痛模式是應用于多個階段包括術前、術中、術后等多個環節在鎮痛基礎上同時又兼顧患者自身整體的功能,對待于疼痛的處理和認識,不僅僅限于生理、病理的認識,更多的對疼痛代來的兼癥、體質、心理上的影響進行全方位的理解和處理,因此我們認為合理的人工膝關節置換術術后鎮痛方案應從多個作用機制途徑進行鎮痛的同時還應將不良反應的發生率降到最低[8]。故多模式鎮痛方案孕育而生,且已有多個報道證實其確存在理想療效[9]。與此同時超前鎮痛理念亦逐漸運用到圍手術期鎮痛方案中[10],術前給予患者鎮痛藥物,以此提高患者的痛閾,使患者在無痛狀態下接受手術操作,可避免術后因疼痛導致的鎮痛藥物劑量增加現象,從而減少相關不良反應。

中醫學的“整體論治”“辨證施治”“因人制宜”等經典理論,便與之理想化的鎮痛方案不謀而合。本研究正是基于這些理論之上,對中醫藥綜合鎮痛方案的效果進行評價?！安煌▌t痛”是中醫學對疼痛的傳統認識,古代醫家認為各類病因導致氣血不通,瘀滯血脈,則出現疼痛,因此“通”是治療疼痛的重要治則。本研究將中藥、推拿及外用膏藥結合對TKA進行治療并取得理想療效?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f:“氣傷痛、形傷腫”。這提示當患者受到骨傷、手術等機械性損傷時可導致氣血瘀滯,從而引起疼痛,因此注重氣血運行是古代醫家治療疼痛的立法。中藥運用于疼痛治療已有數千年歷史,相關報道不勝枚舉。《傷寒雜病論》一書中近70條條文是關于疼痛的描述,張仲景認為對于疼痛應辨證論治,并逐漸形成固有的理法方藥體系。研究表明中藥的使用,可以減少外周致痛物質及誘導痛敏物質的分泌、增加外周內源鎮痛物質的釋放、減輕局部致痛物質的堆積、增加中樞鎮痛物質的產生,達到明顯的鎮痛效應[11]。本次實驗的口服中藥方是在我院骨傷科各位專家在長期的臨床實踐基礎上經過總結、歸納、優選研制而成自擬方,而方劑并不是拘泥一方,而是在長期臨床工作中總結出的有效藥對,便于臨床醫師在實際操作過程中,隨證加減。本研究我們還運用了推拿手法,通過推拿的基本手法對相關穴位進行按、揉、推、拿、點、摩,從而疏通經絡,達到通則不痛的目的,從而解除其緊張痙攣以消除疼痛,環節患者因疼痛導致的緊張情緒,增加治療滿意度并提高手術療效[12]。我們還增加了膏藥的使用,清代吳師機在其專著《理瀹駢文》一書中詳細描述了膏藥的制作過程,并根據不同證型臨證加減,在內服的基礎上加外用可實現內外兼顧,而這一治療方法正是微觀辨證與宏觀辨證結合的最佳臨床體現[13-15]。

中醫藥綜合鎮痛方案關于TKA圍手術期的鎮痛,并不是與現代醫學的鎮痛方式進行比較,看誰的鎮痛療效更好。而是根據中醫“整體論治”“辨證施治”“因人治宜”之大法,從患者自身整體出發,根據TKA患者圍手術期疼痛的特點及規律,進行辨證施治,運用中醫藥綜合治療干預進行因人制宜的鎮痛干預。目的是為了減少現代醫學鎮痛方式中,阿片類及非甾體類等藥物的使用,從而減少現代醫學鎮痛所帶來的不良反應;同時在配合現代醫學鎮痛方案,采用辨證論治的中醫藥綜合治療干預方法來提高疼痛效果;更重要的是去改善伴隨疼痛帶來的,關于飲食、睡眠、體質以及心理等方面的影響,起到調節機體功能,提高免疫機制,提高疼痛的耐受和減少疼痛的復發。從而達到對TKA患者圍手術期疼痛的全方位處理,促進術后的康復練習和關節功能的恢復,提高患者對手術的滿意度的目的。

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(2016-09-27收稿 責任編輯：王明)

“國風養心杯”有獎征文通知

為了更好的交流養心氏片臨床使用經驗，為臨床醫生提供一個交流學術平臺，《世界中醫藥》編輯委員會與上海醫藥集團青島國風藥業股份有限公司決定自2016年5月1日起，共同舉辦“國風養心杯”有獎征文活動，征文具體要求如下：

征文內容：1.養心氏片臨床療效觀察：

例如：養心氏片在改善穩定性冠心病及PCI術后心功能不全體征及癥狀，心律失常、糖尿病等相關并發癥，圍絕經期綜合征，軀體癥狀障礙等臨床療效觀察。

2.同類產品對比應用的研究總結。

征文要求：1.論文具有創新性和科學性，論點鮮明、論證充分、邏輯嚴謹、結果真實可靠，5000字以內為宜，未公開發表及未在全國性會議上交流過。

2.論文請按“題目、姓名、作者單位、郵編、摘要、關鍵詞(以上中英文)，正文、參考文獻”的順序排列。如多名作者，請在姓名右上角標明第一作者、第二作者及第三作者的數字序號，每篇論文作者一般不超過5人。

3.論文摘要為300～400字，包括“研究目的、方法、結果、結論”四部分簡要內容。

4.論文后可附參考文獻，書寫格式如：

①(書)作者姓名、書名、出版社名、出版年月、頁碼；

②(期刊)作者姓名、文章名、期刊名、年份、卷(期)、頁碼。

5.論文標題下請注明作者姓名、職稱、工作單位、聯系方式、郵箱及郵編。參選者請保留底稿。

稿件評審：本次活動的所有征文均由《世界中醫藥》雜志編輯部組織專家進行審閱并評選出優秀論文，獲獎者均可獲得一定的獎勵。獲獎文章將在2016-2017年《世界中醫藥》雜志正式發表，刊發前將專函通知獲獎論文的第一作者，如有其他發表需求請電函。上海醫藥集團青島國風藥業股份有限公司將保留上述活動的解釋權利，并擁有對來稿的處理權和各種媒體的使用權。

投稿方式：所有論文請以Microsoft

Word電子文件形式，發至growfulmkt@163.com，并注明“養心氏片有獎征文”字樣；或致電：0532-86058972

18660222858，

聯系人：劉先生。

截至時間：2017年12月31日(以電子郵箱收到日期為準)；所有征文恕不退稿，請自留底稿。

凡參加本項活動的第一作者均可獲得上海醫藥集團青島國風藥業股份有限公司贈送的精美紀念品。

歡迎廣大臨床醫生踴躍參加本項活動！

老中醫經驗

Comprehensive Therapy of Chinese Medicine in the Clinical Research of Total Knee Replacement Perioperative Analgesia

Zhang Kai,Wang Bo,Hong Hangang

(XinjiangmedicaluniversityaffiliatedhospitaloftraditionalChinesemedicine,Urumuqi830000,China)

Objective:To study the comprehensive treatment of traditional Chinese medicine on total knee arthroplasty(TKA)perioperative analgesic efficacy.Methods:Selected in January 2015-December 2015 in our hospital artificial knee joint replacement of 60 patients with unilateral,randomly divided into 2 groups,30 cases in each group.Group A(control group)：use western medicine multimodal analgesia; Group B(experimental group)：on the basis of western medicine multimodal analgesia scheme,with comprehensive therapy of traditional Chinese medicine.Record each node in patients with preoperative and postoperative time stationary,visual analogue scale(VAS score),knee joint is Lord,dynamic of motion(ROM),knee joint function assessment(HSS score),western medicine analgesia drug usage and adverse reactions.Results:Two groups of patients in the preoperative 3 d,postoperative 6 and 12 h,1,2,4,7,14,30 static,dynamic VAS score comparison,preoperative patients with 3 d,12 h after operation,1,2,4,7,14,30 static VAS score were less than group A,group B(P<0.05,with statistical significance,6 h after static VAS score results compare differences had no statistical significance(P>0.05); Patients with preoperative 3 d,postoperative 6 and 12 h,1,2,4,7,14,30 dynamic VAS score were less than group A,group B(P<0.05,with statistical significance.Two groups of preoperative 3 d,postoperative 1,7,14 d main joints and passive joints of motion(ROM)group B was better than group A,compare the difference was statistically significant(P<0.05),the two groups after 30 d follow-up ROM value was no significant difference(P>0.05).Two groups of patients with postoperative 3,7,14,30 d,HSS score are better than that of group A,group B(P<0.05,with statistical significance.Group B of the incidence of adverse reactions and selective analgesic drugs usage was lower than that in group A.Conclusion:The combination therapy of traditional Chinese medicine combined with western medicine multimodal analgesia than pure western medicine multimodal analgesia scheme can more effectively reduce middle TKA postoperative pain,early functional exercise and restore joint function,and does not increase the incidence of related complications,selectivity and reduce postoperative analgesia drug usage.

Total knee replacement perioperative; Multimodal analgesia; Combination therapy of traditional Chinese medicine

新疆醫科大學科研創新基金項目(編號:XJC201379)

張凱(1981.04—),男,碩士,主治醫師,研究方向:骨與關節疾病的臨床及基礎研究工作,E-mail:13899886164@163.com

洪漢剛(1974.09—),男,碩士,副主任醫師,研究方向:骨與關節疾病的臨床及基礎研究工作,E-mail:YLnLkhhg@163.com

R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.033