基于單病種限價(jià)的自然分娩臨床路徑研究

——董盛霞 劉 霞

基于單病種限價(jià)的自然分娩臨床路徑研究

——董盛霞 劉 霞

目的 探討單病種限價(jià)條件下自然分娩的最佳住院臨床路徑。方法 以北京市自然分娩單病種結(jié)算人均次1 900元為標(biāo)準(zhǔn)，選取236例自然分娩住院費(fèi)用數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用CHISS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。結(jié)果 住院床日對(duì)住院費(fèi)用影響最大，住院4日為明顯的住院費(fèi)用超標(biāo)節(jié)點(diǎn)。結(jié)論 自然分娩臨床路徑規(guī)劃以住院3天～4天為宜。

單病種限價(jià)；自然分娩；臨床路徑

First-author's address General Hospital of PLA, Beijing, 100853, China

單病種限額付費(fèi)是國(guó)家主推的醫(yī)保付費(fèi)方式之一。隨著醫(yī)保管理部門監(jiān)管力度的加大，隨之而來(lái)的醫(yī)保拒付給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了強(qiáng)烈沖擊。學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，科學(xué)、合理地制定住院患者臨床治療路徑，減少醫(yī)保拒付，是醫(yī)療收費(fèi)研究的重點(diǎn)[1-3]。住院床日作為住院費(fèi)用的重要影響因素之一[4]，依據(jù)住院床日合理規(guī)劃產(chǎn)科自然分娩臨床治療路徑，可為臨床工作提供指導(dǎo)性收費(fèi)建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于某院2014年1月-2015年12月“軍字一號(hào)”工程網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集分娩產(chǎn)婦住院總費(fèi)用及分類費(fèi)用，按照ICD-9國(guó)際疾病分類編碼進(jìn)行篩選，僅選擇初產(chǎn)、單胎、自然分娩、無(wú)并發(fā)癥產(chǎn)婦分娩住院收費(fèi)信息。

1.2 方法

1.2.1 分組 以北京市自然分娩單病種結(jié)算人均次1 900元為標(biāo)準(zhǔn)，將選取的236例資料按床日進(jìn)行排序，按是否超限額進(jìn)行分組。

1.2.2 對(duì)比 運(yùn)用CHISS統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，比較不同住院床日收費(fèi)信息，比較相同住院床日收費(fèi)分類信息，找出在住院收費(fèi)控制限額內(nèi)的最佳住院床日天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 住院總費(fèi)用與住院天數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系

住院時(shí)間越長(zhǎng)，住院費(fèi)用越高，超醫(yī)保支付費(fèi)用越多。當(dāng)住院天數(shù)超過(guò)5天后,住院總費(fèi)用幾乎全部超出醫(yī)保限額，而住院天數(shù)低于2天的住院總費(fèi)用則全部在醫(yī)保限額內(nèi)。

2.2 住院費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)以4天為節(jié)點(diǎn)

住院4天前后日均費(fèi)用增長(zhǎng)差別明顯。住院4天以內(nèi)日均住院費(fèi)用增長(zhǎng)平緩(日均費(fèi)用增長(zhǎng)在20%以下)；住院超過(guò)4天的日均住院費(fèi)用明顯增加(超過(guò)30%)。

2.3 相同住院天數(shù)醫(yī)保限額費(fèi)用主要差別在檢驗(yàn)和藥費(fèi)

去除天數(shù)因素，將相同天數(shù)住院費(fèi)用進(jìn)行比較。住院6天以上全部費(fèi)用超限額；住院時(shí)間大于5天的，只有1例未超支付限額，與不超出醫(yī)保支付費(fèi)用相比，主要費(fèi)用低在藥費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)；住院1天的超出醫(yī)保支付費(fèi)用有1例，與超出醫(yī)保支付費(fèi)用相比，主要費(fèi)用高在藥費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)；住院2天全部費(fèi)用均在醫(yī)保支付范圍內(nèi)；將住院3天與住院4天的超醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)與不超醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，由表1、表2可以看出，超醫(yī)保限額費(fèi)用主要區(qū)別在檢驗(yàn)、特檢和藥費(fèi)。

表1 住院3天超醫(yī)保費(fèi)用與不超醫(yī)保費(fèi)用對(duì)比

組別t'值dfP值差數(shù)均值標(biāo)準(zhǔn)誤95%置信區(qū)間護(hù)理0.206330.553-0.1350.774-1.10～0.99檢驗(yàn)2.902370.006252.86218.21415.96～89.77其他1.355410.193313.6429.433-6.79～32.49手術(shù)0.259380.143210.2975.560-3.55～35.04特檢3.355600.001459.13517.62623.88～94.39總費(fèi)用7.694400.0000612.90679.657451.91～773.90藥費(fèi)5.050420.0000121.10123.98272.70～169.50治療0.995400.634-0.7750.654-0.64～5.39

表2 住院4天超醫(yī)保費(fèi)用與不超醫(yī)保費(fèi)用對(duì)比

組別t'值dfP值差數(shù)均值標(biāo)準(zhǔn)誤95%置信區(qū)間護(hù)理0.052370.1584-0.3035.777-12.01～11.40檢驗(yàn)3.003310.0053170.60456.81354.73～286.47其他1.381370.075611.5998.398-5.42～28.62手術(shù)0.835250.22013.6732.457-7.42～10.92特檢3.191420.002768.73121.54125.26～112.20總費(fèi)用6.510360.0000700.730107.643482.42～919.04藥費(fèi)5.272740.0000121.10122.97275.33～166.87治療1.376350.083118.3339.035-10.48～27.18

3 結(jié)論

3.1 縮短住院天數(shù)是限制醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)的有效方法

影響住院費(fèi)用的最主要因素之一是住院天數(shù)，這與其他研究結(jié)果一致[5-6]。本研究顯示，住院時(shí)間在5天以上的費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)率為19：1，高達(dá)95%，提示住院時(shí)間應(yīng)控制在4天以下。

3.2 自然分娩住院時(shí)間以3天～4天為宜

自然分娩后3天～4天內(nèi)為產(chǎn)婦及新生兒的重要護(hù)理階段。產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)[7]；產(chǎn)婦側(cè)切傷口觀察與護(hù)理在產(chǎn)后48小時(shí)之內(nèi)[8]；新生兒足跟血采集在出生后72小時(shí)[9]。由此可見(jiàn)，自然分娩產(chǎn)婦及新生兒的留院觀察時(shí)間以3天～4天為宜。

3.3 合理安排化驗(yàn)檢查、合理用藥是控制住院費(fèi)用的有力手段

將各種必要的檢查、化驗(yàn)盡量安排在住院前完成，可以減少無(wú)效住院日，從而縮短住院時(shí)間[10]，降低住院總費(fèi)用。藥費(fèi)是占住院費(fèi)用比例最高的項(xiàng)目之一，合理用藥、規(guī)范用藥、基礎(chǔ)用藥是有效降低住院費(fèi)用的途徑。將藥費(fèi)比控制在45%以下，也是貫徹國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提倡的限制藥費(fèi)比、降低醫(yī)療費(fèi)用政策的有力措施。

3.4 科學(xué)規(guī)劃住院診療過(guò)程

3.4.1 孕晚期做好分娩前的各項(xiàng)檢查化驗(yàn)準(zhǔn)備 孕晚期如血型、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、心電圖、B超等，這些必須的化驗(yàn)檢查應(yīng)安排在門診進(jìn)行，一是減少住院費(fèi)用，二是縮短不必要的住院等待時(shí)間。

3.4.2 把握好孕婦住院分娩時(shí)機(jī) 第一診斷必須符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼，臨床觀察已有規(guī)律性子宮收縮且宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降[11]。

3.4.3 明確自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 入院第1天：完成入院評(píng)估，完成必需的化驗(yàn)檢查項(xiàng)目→入院第1天～2天：協(xié)助產(chǎn)婦順利分娩→入院第2天～3天：產(chǎn)后住院恢復(fù)，完成復(fù)查的檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、尿常規(guī)等，做好產(chǎn)婦及新生兒的治療護(hù)理，完成對(duì)產(chǎn)婦的健康指導(dǎo)→入院第4天：產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)良好，新生兒足跟血采集完成，進(jìn)行出院指導(dǎo)。

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Clinical Pathway of Natural Childbirth Based on Limit Price of Single Disease

DONG Shengxia,LIU Xia.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):40-41

Objective To explore the best clinical pathway of natural childbirth based on limit price of single disease.Methods According to the standard of 1900 yuan per person for natural childbirth based on limit price of single disease in Beijing, 236 cases of natural childbirth were included for analysis of hospitalization expense, and the CHISS statistical software package was used for statistical analysis. Results The number of hospitalization bed days was the most factor determining the hospitalization expense, and four days hospitalization was a limit for obvious over-expense. Conclusion Three to four days is appropriate for clinical pathway of natural childbirth.

Limit Price of Single Disease; Natural Childbirth; Clinical Pathway

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.13

2016-08-23

董盛霞：解放軍總醫(yī)院掛號(hào)收費(fèi)科

E-mail：dongshengxia800@sina.com

修回日期：2016-10-12

責(zé)任編輯：吳小紅

董盛霞 劉 霞 解放軍總醫(yī)院 北京 100853