我國三級綜合醫院醫療管理評價現況的差異性探析

——張艷麗 王圣友 趙 娜 陳曉紅 胡清泉 王吉善*

我國三級綜合醫院醫療管理評價現況的差異性探析

——張艷麗1王圣友1趙 娜1陳曉紅1胡清泉2王吉善1*

對參與評價的全國117所三級綜合醫院進行分析，通過聚焦評價結果，分別對“A-優秀”和“D-不合格”條款評價結果的差異性進行分析，旨在為醫院日常管理和可持續發展提供數據支持和參考依據。

綜合醫院；醫療管理；評價結果；數據分析

First-author's address National Institute of Hospital Administration,National Health and Family Planning Commmission,Beijing,100083,China

國際國內經驗告訴我們，開展醫院評審評價的實質，是按照醫院現代化管理的思路與趨勢，遵照醫療衛生服務工作的規律與特點，以持續改善醫療服務質量，并將常態化的持續改進理念深入落實到醫療質量全過程中，最大程度地確保醫療質量與安全[1-4]。本研究參照原衛生部《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》[5]《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》[6]的要求和標準，對參與評價的117所三級綜合醫院醫療管理結果情況進行分析，旨在為醫院日常管理和可持續發展提供數據支持和參考依據。

1 材料與方法

1.1 評價對象

2011年-2015年間，依據《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》，對全國30個省份共計117所三級綜合醫院進行現場評價。

1.2 評價內容

參照《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》及其《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》，采用病案首頁數據分析與現場追蹤檢查結合的方法，通過訪談人員、查閱資料、追蹤檢查等方式進行評價，醫療管理內容涉及堅持醫院公益性、醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進等4大類113條標準。《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》將最基本、最常用、最易做到、必須做好的，若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準列為核心條款，共設定了48條核心條款，其中醫療管理有核心條款10條，占20.83%。

1.3 評價方法

評價采用ABCDE五級表示，其中，A代表優秀，B代表良好，C代表合格，D代表不合格。E代表不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目。判定原則是要達到 “B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

1.4 統計方法

應用軟件Excel 2010版匯總醫院醫療管理評價結果，系統梳理醫療管理評價過程中發現的亮點與不足，尋找共性問題及解決方法。本研究僅關注“A-優秀”和“D-不合格”條款以及核心條款的評價結果。各條款達到“A”和“D”級結果的醫院比率的計算方法為：本條款達到某項結果的醫院比率(%)=本條款某項結果的醫院數/(本條款評價醫院數-“E-不適用”醫院數)×100%。

表1 評價結果“A” 的條款排序(前十)及醫院比率匯總表

項目編號項目名稱A醫院數比率(%)4.18.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能,并符合有關標準與要求8169.234.25.1.1具有衛生行政部門核準的“放射治療”診療科目。機房建筑應取得國家頒發的合格證書7866.674.17.4.4有細胞學診斷規范相關制度6454.901.3.7.1根據《統計法》與衛生行政部門規定,完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作,數據真實可靠6252.834.25.1.2放射治療設備具有國家衛生行政管理部門核準的《放射診療許可證》與《大型醫用設備配制許可證》5950.004.17.4.2病理診斷報告書應準時、規范,文字準確,字跡清楚5547.064.17.4.3有病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度5547.064.17.6.6有制度保證術中快速病理(含快速石蠟)診斷的規范、準確5547.064.18.1.2根據醫院規模和任務配備醫療技術人員,人員梯隊結構合理5446.154.7.5.1麻醉后復蘇室合理配置,管理措施到位(★)5446.15

表2 評價結果均達不到“A” 的條款匯總表

項目編號項目名稱A醫院數比率(%)4.2.7.1建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫,為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。001.1.2.1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療,醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。004.2.1.1有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。00

表3 評價結果“D” 的條款排序(前十)及醫院比率匯總表

項目編號項目名稱D醫院數比率(%)4.17.6.9有制度保證尸體檢驗病理診斷的規范、準確5647.624.17.1.2病理科應具有與之功能和任務相適應的工作場所3933.334.4.3.1建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺,定期召開聯席會議,總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理3630.774.4.5.1對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查,總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準3630.774.25.1.2放射治療設備具有國家衛生行政管理部門核準的《放射診療許可證》與《大型醫用設備配制許可證》3630.564.17.6.10病理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄3227.454.4.4.1對執行“臨床路徑”的病例,將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍2723.084.2.7.1建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫,為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據2521.152.3.1.1急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南(試行)》的要求,實行7×24小時服務2420.754.17.6.3有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現差錯,除特別要求外,標本需用10%中性甲醛緩沖液固定2319.61

2 結果分析

2.1 “A-優秀”條款的評價結果與醫院分布

評價結果為“A-優秀”的比率最高的10條標準見表1。其中50%及其以上醫院能夠做到“優秀”的條款有5條。醫院在放射設備管理及診療制度、細胞學診斷管理和基本數據報送等方面做得比較到位。另外，有3條標準是所有評價的醫院均不能達到的，分別是4.2.7.1、1.1.2.1、4.2.1.1，見表2。說明醫院在急診診療服務、質量制度管理和持續改進等方面均有所欠缺。

2.2 “D-不合格”條款的評價結果與醫院分布

評價結果為“D-不合格”的比率最高的10條標準，見表3。其中30%及其以上醫院，也就是有1/3的醫院不能通過的條款有5條，主要集中在尸檢的病理規范、臨床路徑與單病種質量管理的制度建設和持續改進。另外，值得關注的是，有13條標準所有參與評價的醫院均與之無緣，具體見表4。

2.3 核心條款的評分結果

醫療管理核心條款中評價結果為“A-優秀”的醫院比率均在50%以下，主要集中為9.62%～46.15%區間。但急診救治和重癥救治較差，“加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者”僅有3所醫院通過。評價結果為“D-不合格”的醫院比率為0%～11.54%。其中有1條核心條款評價結果為“D-不合格”的醫院率為0，核心條款評價結果見表5。

表4 評價結果“D”條款的醫院比率匯總表

項目編號項目名稱D醫院數比率(%)4.17.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度與程序004.18.2.1建立健全各項規章制度和技術操作規范,落實崗位職責,開展質量控制002.5.1.1有基本醫療保障管理制度和相應保障措施,嚴格收費管理,減少患者醫藥費用預付,方便患者就醫004.25.5.1有放射治療裝置操作和維護維修制度與質量保證和檢測制度004.25.5.2有患者與工作人員放射防護制度004.18.2.3采用多種形式,開展圖像質量評價活動004.6.4.2有急診手術管理措施,保障急診手術及時與安全004.5.6.3出院患者有出院小結,主要內容記錄完整,與住院病歷記錄內容保持一致004.9.3.2執行核心制度,建立多學科協作機制004.25.6.1加強對放射治療意外事件管理,有放射治療意外應急預案及處置措施004.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價(★)002.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程,危重患者應先搶救并及時辦理入院手續004.2.3.1堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”,強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核00

注：(★)為核心條款。

表5 醫療管理核心條款評價結果表

項目編號項目名稱A醫院數比率(%)D醫院數比率(%)4.7.5.1麻醉后復蘇室合理配置,管理措施到位(★)5446.1575.774.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求(★)4740.3875.774.8.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后,應當在規定時間內進行急診會診(★)4538.4621.924.9.2.1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征,實行“危重程度評分”(★)2319.2321.924.7.5.2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程(★)2017.3153.854.3.5.2建立相應的資格許可授權程序及考評標準,對資格許可授權實施動態管理(★)1613.461411.544.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價(★)1613.4600.002.3.2.2建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范(★)119.6297.694.3.5.1實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度(★)119.6275.772.3.2.1加強急診檢診、分診,落實首診負責制,及時救治急危重癥患者(★)21.8975.66

3 討論與建議

3.1 相關條款評價的差異性說明質量需要改進

在評價結果分析中發現，放射診療管理和病理診斷管理方面既有優秀條款，也有不合格條款，存在兩級分化。如基于管理要求與經濟目的，醫院強化放射診療科基本設置(78所，占比66.67%)，對相應診療設備的技術、安全指標也高度關注(81所，占比69.23%)，但在設備使用合法證件的獲取上缺乏重視。又如醫院對病理診斷報告書寫、補充或更改及遲發等終末環節的管理較為重視(均為55所，占比47.06%)，但對采集及運送等過程環節沒有做到全鏈條管理。以上可以看出，占一定比例的醫院在這兩方面質量控制存在缺陷，應該對之進行系統分析和追蹤監控，堵住漏洞，使管理體系在運行過程中，確保其符合性和有效性，防止“不符合項”的發生。

3.2 不合格條款指明了醫院急需集中改進的目標

臨床路徑與單病種管理作為推動醫療質量管理的重點項目，已經被廣泛認可，也寫入2011版標準及其細則中。但在分析中發現，臨床路徑分析、單病種質量管理、醫療質量信息管理仍是當前落實最不理想的集中條款。臨床路徑工作和單病種管理培訓不到位，參與人員掌握標準和尺度不一，缺乏對臨床路徑問題的持續性反饋機制，以及醫院信息化系統不完善等都會影響執行效果。需要強調的是，醫院信息化建設是醫院精細化管理的基礎，要實施臨床路徑、單病種管理、藥品管理、病案首頁與病案管理等都離不開信息化的支持。

在核心條款的分析中，急診救治和重癥救治本應是各個醫院必須符合要求的項目，但實際上是大多數醫院的薄弱環節。如涉及急診的相關科室缺少對急診工作的定期分析；信息化對急診管理支撐不足；急救類、生命支持類裝備缺乏定期監測記錄和監管；綠色通道的實施和監督管理存在不足；院內急救與院前急救接續機制不完善等。這些都是醫院管理者今后需要改進的方向和目標。

3.3 用外部評價體系促進內部管理持續改進

質量管理體系的運行需要持續地進行監控才能發現問題。這種連續監控主要是通過醫院內部、外部評價進行的。醫院內部、外部評價是為了確保質量體系和技術活動的有效性和符合性，及時采取糾正或預防措施，以實現管理體系的持續改進。因此，應建立內外部的評價體系，保障醫院走上正常軌道，保證體系有效運行，持續改進，并始終處于一種動態平衡狀態。

[1] 陳 虎，劉 勇，王吉善，等.2011版三級綜合醫院評審標準設計思路與特點[J].中國衛生質量管理，2014,21(1)：6-8.

[2] 劉庭芳,劉 勇,陳 虎,等.醫院評審追蹤方法學的理論與實踐[J].中國醫院，2012，16(3)：2-6.

[3] 井 淇，馬安寧，冀春亮，等.醫院評審的國際經驗及啟示[J].中國衛生政策研究,2012(12)：18-23

[4] 夏 磊，丁晶宏，張 欣，等. 以醫院評審為契機 構建基于PDCA循環的醫院質量管理體系[J].中國衛生質量管理，2013，17(5)：35-37.

[5] 衛生部.衛醫管發〔2011〕33號 關于印發《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》的通知[S]．2011．

[6] 衛生部.三級綜合醫院評審標準實施細則[S].2011.審工作。新的醫院等級評審標準，無論是三級醫院還是二級醫院，無論是綜合醫院還是專科醫院，對護理管理的要求都是以確保患者質量、安全和服務為重點[2]。醫院評價已成為推動我國護理管理科學化、標準化、規范化的重要手段。現就新一周期全國醫院等級評價工作中有關護理管理問題進行研究分析，以期促進我國護理管理水平的進一步提升。

Analysis on the Diversity of Medical Management Evaluation in Tertiary General Hospitals in China

ZHANG Yanli,WANG Shengyou,ZHAO Na,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):04-07

The 117 tertiary general hospitals in China involving in the evaluation were analyzed, and the differences of the evaluation results of "A-excellent" and "D-unqualified" were analyzed by focusing on the evaluation results, which provided data support and reference for hospital daily management and sustainable development.

General Hospital; Medical Management; Evaluation Result; Data Analysis

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.02

2016-10-10

王吉善

王吉善：國家衛生計生委醫院管理研究所醫院管理咨詢中心副主任

E-mail：wangjishan@vip.sina.com

修回日期：2016-12-10

責任編輯：劉蘭輝

張艷麗1王圣友1趙 娜1陳曉紅1胡清泉2王吉善1*

1 國家衛生計生委醫院管理研究所 北京 100083 2 南昌大學第一附屬醫院 江西 南昌 333006