偽造假病歷進行醫療保險詐騙的調查分析

顧棟軍++李治華

摘 要：近年來，隨著新農合籌資水平和保障水平的不斷提高，受惠群眾越來越多，新農合受到了廣大群眾的歡迎。然而，新農合基金監管難度不斷增大的問題也隨之而來，偽造假病歷騙取醫保現象十分突出。分析偽造假病歷騙取醫療保險基金的原因、特征和鑒別方法，對如何打擊和防范騙取醫療保險犯罪，切實保障醫療制度的實施具有現實意義。

關鍵詞：偽造假病歷；醫保；詐騙；調查分析

新型農村合作醫療制度是我國特有的互助共濟的一種醫療保障制度，它在保障農民獲得基本醫療衛生服務，緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。近年來，隨著新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度的全面推廣，籌資水平逐年提高，廣大城鄉居民參合意識逐步增強，醫療保障水平不斷得到提高，新農合受到廣大人民群眾的一致好評。然而，個別不法分子為謀取不法利益，不惜鋌而走險，用各種手段偽造、購買偽造假發票和假病歷，妄圖用虛假的住院手續套取新農合資金。

2016年以來，我縣發生多起以購買虛假病例及醫療票證，虛構農民在外治病報銷費用，詐騙新型農村合作醫療保險費案件，嫌疑人先后欲在縣新型農村合作醫療管理中心詐騙醫保金高達30余萬元，群眾反映強烈。現結合辦理的幾起騙保案件情況進行總結分析，供大家今后辦理此類案件參考。

一、我縣醫療保險詐騙案件頻發的原因

（一）參合農民法律意識薄弱，貪圖利益，無知無畏

從我縣辦理的案件來看，大部分犯罪嫌疑人是農民，有的是受利益的誘惑鋌而走險，有的礙于親戚朋友面子提供相關資料，有的則在利益驅動下放松警覺，存在僥幸心理，與其一起參與實施詐騙犯罪。

（二）工作人員鑒別能力不高，審核不嚴

從我縣辦理的案件來看，犯罪嫌疑人全部是利用偽造假的疾病證明、費用清單及住院收費收據到新農合辦報銷費用。偽造使用的醫療收據票據的面值相對較大，一般為2萬元直至10萬元不等，但工作人員對醫療發票審核時并沒有有效的識別出票據的真偽造假，也沒有及時到村居兩委及省外住院的醫院核實此病人住院的真實性。

（三）內部管理松散沒有按章辦事，漏洞不少

從我縣辦理的案件來看，我縣醫保中心對市、縣外住院報銷醫療費用的審核、報銷程序的不規范，沒有出臺針對省級大醫院和省外醫院的大額票據的審核鑒別制度等，個別鄉鎮醫院的工作人員未盡必要審查義務的情況下為不法分子行方便之門，使犯罪分子騙取醫保金頻頻得手。

（四）醫保信息服務體系不健全。由于醫療費報銷受地域限制，渠道不暢通，信息不能共享，造成異地就醫人員的費用報銷、醫療資料等不能跨區域管理，給犯罪分子造假預留了空間。

二、偽造假病歷騙取醫保產生的危害

偽造假病歷騙取醫保危害很大，除了給新農合經辦機構的審核工作帶來許多困難和諸多不便外，實際上更影響新農合保障制度的正常運行，造成醫保資金大量流失。另外，對于真正生病需要救助的群眾來說，偽造假病歷騙取醫保行為也是一種嚴重的不公平。對偽造假病歷騙取醫保如若不加以遏制，堅決查處，勢必會呈井噴式出現，給新農合基金造成極大的威脅和難以估量的損失。

三、偽造假病歷騙取醫保的主要特點

（一）犯罪嫌疑人文化程度不高

法律觀念淡薄、多采取結伙的方式作案。從我縣破獲的幾起案件來看，嫌疑人都沒有固定職業，大部分為有打工史的農民，文化程度大多是高中及以下文化。犯罪嫌疑人一般是說服自己親戚、朋友與其一起參與詐騙犯罪，有的負責聯系制偽造假窩點，有的負責傳遞農戶醫療信息、匯款等。

（二）犯罪嫌疑人提供的假醫療票證以省外醫院為主

據調查，票據提供地和虛偽造假病例就診醫院均為北上廣等經濟發達地區。犯罪嫌疑人在取得農戶的醫保證件后，把證件信息發送到事先聯系好的制偽造假窩點，制偽造假窩點按照證件上的信息偽造虛偽造假材料，犯罪嫌疑人通過銀行匯款以2000元以上不等的價格購買數萬元的假醫療票證。

（三）假醫療票證手續較為完整，形式多樣

偵查發現，犯罪嫌疑人提供的假醫療票證手續較為完整，不認真核對真假難辨。且有以下幾種表現形式：一是以少充多型。有些犯罪嫌疑人在某醫院住院真實的發生了費用，但是可能花費的數額比較小，為了多套取報銷費用，而做出比實際數額多數倍甚至數十倍的虛假費用清單和發票。二是欺瞞時間型。這種形式的起因大多是犯罪嫌疑人前幾個年度未參合卻發生了大額的醫療費用不能報銷，而本年度患者參合了，在這種情況下，犯罪嫌疑人將以前的病歷完整提供給造假分子，從而做出除住院時間外其他資料都是真實的病歷。三是套用他人型。這種形式的特征是所提供假病歷往往除姓名住址外，其他病歷完全套用他人真實發生的病歷。四是缺少門診病歷和門診檢查發票及每日清單。犯罪嫌疑人根本沒有任何疾病，也沒有去過正規的醫院，只是通過各種途徑購買假發票和病歷手續妄圖前來套取新農合基金。但住院每日清單，對于做偽造假者來說，沒有正規醫院的終端系統，要把數額巨大的發票金額分解到清單，再分解到每日清單和醫囑中去，并且要確保前后相符，這是一件非常繁雜和浩大的工程，所以，偽造假病歷制作者一般不會提供每日清單。

四、幾點防范建議

（一）加大法制宣傳，增強農民群眾的法律意識

一是在村委、社區、各級醫院公示欄中張貼醫保政策宣傳圖和設立警示牌。二是通過電視、網絡等媒體進行案例警示教育。使老百姓養成誠實勞動致富的觀念，同時提高防騙能力，加強醫保卡、身份證等個人信息的保護，規避可能引發的責任風險，使他們認識到明知他人利用自己的醫保卡非法套取醫保資金而提供幫助是涉嫌犯罪行為，要承擔相應的法律責任。

（二）加大職業培訓力度，特別是加強工作人員辨別真偽造假醫療發票的能力

審核是規避保險詐騙的第一道關口，十分關鍵。建議相關部門要對服務窗口工作人員如何辨別醫療票據的真偽進行專門培訓，比如審核時看票據是否由財政部門統一監制、票據紙質手感以及表面的防偽標識、發票號碼有無重復、票面有無機器壓痕及打印針孔、打印字跡的鮮艷度、規則度以及是否易涂改；看票據上醫療機構公章的形狀和清晰度。同一醫療機構，收費收據的開票日期、住院日期、發票號碼順序之間是否存在邏輯錯誤等等。

（三）職能部門要完善制度、堵塞漏洞，盡量避免不法分子有空子可鉆

一是完善醫療報銷備案登記制度。對外出務工的參合農民工等人員可由當地政府、村居兩委要清底子，并到當地衛生部門備案。對省外就醫報銷費用的農戶需持有村委或居委的醫療情況證明書連同報銷資料一并審核。二是實行大額醫療發票集體聯合審核制度。對省級大醫院和省外醫院的大額票據（單筆超過一萬元）要由市、縣級新農合管理經辦機構集體審核鑒別，必要時請當地財政部門、公安部門和醫療機構共同參與。三是建立異地醫保管理信息化和網絡數據交換平臺。整合醫院就醫信息系統，做到數據互通，資源共享，取代經辦機構辨別假醫療票證的真偽而采取的實地回訪制度。

（四）加大查處和打擊力度。公安機關要主動介入，運用多種偵查手段嚴厲打擊違規套取新農合保險資金的不法行為，做到發現一起查處一起，深挖本領域的詐騙、制販偽造假發票等犯罪，確保新農合這一醫療保障制度的安全有效運行。

作者簡介：

顧棟軍，男，臨泉公安局經偵大隊民警；李治華，男，刑法學碩士，高級執法資格警察，臨泉公安局經偵大隊副科級民警