尼卡地平與瑞芬太尼對老年鼻內鏡手術患者控制性降壓期間腦氧代謝的影響

黃培龍，劉琳琳，陳 宇，許笑彬

尼卡地平與瑞芬太尼對老年鼻內鏡手術患者控制性降壓期間腦氧代謝的影響

黃培龍，劉琳琳，陳 宇，許笑彬

目的探討尼卡地平與瑞芬太尼在老年鼻內鏡手術患者控制性降壓應用時對腦氧代謝的影響。方法擇期行老年鼻內鏡手術患者46例，隨機分為2組:尼卡地平組(N組)和瑞芬太尼組(R組)，每組23例。麻醉誘導后，2組進行控制性降壓，N組采用尼卡地平、R組采用瑞芬太尼，分別記錄麻醉誘導后(T0)、降壓前即刻(T1)、降壓后15 min(T2)、降壓后30 min(T3)、復壓后15 min(T4)5個時點的心率(heart rate，HR)、動脈血壓(mean arterial pressure，MAP)及脈氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；抽取各時點外周動脈血及頸靜脈血進行血氣分析，并計算動脈血氧含量(arterial oxygen content，CaO2)、頸靜脈血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、靜脈血氧含量(jugular veinoxygen content，CjvO2)、腦氧攝取率(cerebral extraction rate of oxygen，CERO2)。結果與T1時刻比較，T2、T3時刻2組MAP、SjvO2、CaO2、CERO2均明顯降低(P＜0.05)，R組HR在T3時刻明顯降低(P＜0.05)、CjvO2增加(P＜0.05)；組間比較，2組HR、MAP、SpO2差異無統計學意義(P＞0.05)。與R組比較，T2、T3時刻N組CjvO2、SjvO2水平明顯升高(P＜0.05)，而CERO2水平明顯降低(P＜0.05)。結論 尼卡地平較瑞芬太尼用于控制性降壓對心率影響更小，且腦氧代謝降低得更顯著，對老年患者更加安全。

尼卡地平；瑞芬太尼；控制性降壓；鼻內鏡手術；腦氧代謝

[Key words]Nicardipine；Remifentanil；Controlled hypotension；Functional endoscopic sinus surgery(FESS)；Cerebral oxygen metabolism

鼻內鏡手術(functional endoscopic sinus surgery，FESS)由于手術視野比較狹窄，局部血供豐富，而極易造成出血導致視野模糊，從而影響手術進行[1]。因此，在FESS中往往采用控制性降壓技術，不僅可以減少出血量，更能夠為手術提供最佳視野，利于操作。然而，有相關文獻報道[2]，老年人術中低血壓與術后腦梗死及認知功能障礙發生相關，因此如何保障老年人行FESS的圍術期安全一直是臨床麻醉的研究熱點。作者旨在研究對比尼卡地平與瑞芬太尼2種藥物在老年患者FESS中控制性降壓時對腦氧代謝的影響，從而探尋對于老年患者更加安全有效的控制性降壓藥物。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選擇2015年4月—2016年4月在海軍總醫院全麻下行FESS 46例；其中，男性28例、女性18例，年齡65～77歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；排除有嚴重的心血管疾病、呼吸系統疾病、肝腎功能障礙者，有糖尿病及免疫疾病史者。經海軍總醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。采用隨機數字表法將所有患者分為2組(各23例)，2組在年齡、性別構成比、體重、身高、手術時間等方面差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 2組一般資料(ˉx±s)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后開放外周靜脈，監測心率(heart rate，HR)、動脈血壓(mean arterial pressure，MAP)、脈氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓及腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)。麻醉誘導:給予咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，靜脈快速誘導行氣管內插管，容量控制模式。呼吸參數:潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10～14/ min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg，氧流量設定為1 L/min。麻醉維持:采用靜吸復合麻醉維持，即吸入1%七氟烷，微量輸注泵持續靜脈輸注丙泊酚50～100μg/(kg·min)，術中間斷注射芬太尼及羅庫溴銨維持麻醉。輸注速度根據BIS監測值進行調控，維持BIS值在40～60。患者麻醉后，行右頸內靜脈穿刺向頭部方向置管，置管至略有阻力后回退0.5～1 cm，使導管尖端位于頸內靜脈球部。

1.2.2 控制性降壓方法 2組在手術操作前5 min開始控制性降壓處理。N組采用尼卡地平進行控制性降壓處理，設定初始速率為1μg/(kg·min)，逐漸遞加直至患者MAP穩定在65～70 mmHg。R組采用微泵泵注瑞芬太尼設定初始速率為0.1μg/(kg· min)，每間隔2 min增加0.1μg，在患者MAP降低為70 mmHg左右后，調節泵注速度，使其MAP穩定在65～70 mmHg。

1.2.3 指標 選取麻醉誘導后(T0)、降壓前即刻(T1)、降壓后15 min(T2)、降壓后30 min(T3)、復壓后15 min(T4)5個時點，抽取各個時點患者外周動脈血及頸靜脈血進行血氣分析，并計算動脈血氧含量(arterial oxygen content，CaO2)、頸靜脈血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、靜脈血氧含量(jugular veinoxygen content，CjvO2)、腦氧攝取率(cerebral extraction rate of oxygen，CERO2)。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件，計量資料以均數±標準差(ˉx±s)表示，組內、組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時點數據比較采用重復測量的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

T2、T3時刻與 T1時刻比較，2組 MAP、SjvO2、CaO2、CERO2均明顯降低，R組HR在T3時刻較T1時刻明顯降低(P＜0.05)、CjvO2增加(P＜0.05)；組間比較，2組HR、MAP、SpO2比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與R組比較，T2、T3時刻N組SjvO2、CjvO2水平明顯升高(P＜0.05)，而CERO2水平明顯降低(P＜0.05，表2)。

3 討論

全麻下施行FESS，由于麻醉后血管擴張，出血會明顯增多，加上手術視野狹窄，解剖結構相對復雜，操作空間小，會延長手術時間、增大手術難度又增加出血量[3]。因此，控制性降壓在此類手術中采用控制性降壓十分必要，既能減少出血，又利于術者操作。然而，據相關研究報道，老年患者術中出現較長時間低血壓時易并發認知功能障礙[4]。因此，如何在老年患者控制性降壓過程中更利于腦保護，一直是臨床麻醉的研究熱點之一。

表2 2組不同時點各項指標變化

瑞芬太尼與尼卡地平是目前臨床最常用的控制性降壓藥物。瑞芬太尼是新型的μ型阿片受體激動劑，起效快，藥效強，且長時間使用無藥物蓄積作用。有研究表明，瑞芬太尼可起到明顯的控制性降壓作用，同時還有改善鼻腔黏膜的血液循環狀態，降低手術出血量，可為手術提供最佳視野[5]。尼卡地平為改進型短效二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，通過擴張外周阻力血管，降低心臟后負荷，從而發揮降壓作用。有報道顯示，尼卡地平可以用于術中控制性降壓，其易于控制，不良反應小[6]。但2種藥物應用于控制性降壓時對于腦代謝影響如何，鮮見報道。

臨床上常以頸靜脈球處血液作為腦靜脈血的取血點。CaO2、CjvO2和 CERO2是常用的評價腦氧供需平衡的間接指標，反映整個腦的氧供需平衡。當CaO2一定時，CjvO2下降、CERO2增加，提示腦氧供需平衡失調，腦氧耗增多，不利于腦保護；反之，CERO2減少，提示腦攝取氧減少，腦代謝下降，利于腦保護[7]。本研究顯示，T2、T3時刻與T1時刻比較，2組MAP均明顯降低，R組HR在T3時刻明顯增加，表明2組藥物均有較好的降壓效果，且可控性強，但瑞芬太尼在控制性降壓時會使患者心率明顯下降；而T2、T3時刻，CaO2較T1明顯降低，表明控制性降壓期間腦CaO2隨著血壓的下降而減少且CERO2也明顯下降。提示應用尼卡地平與瑞芬太尼進行控制性降壓時均會降低腦代謝率，均有一定腦保護作用。與R組比較，T2、T3時刻N組CjvO2、SjvO2水平明顯升高且CERO2水平明顯降低。這表明N組的藥物對于腦氧代謝率的降低效果明顯優于R組，即尼卡地平較瑞芬太尼具有更好的腦保護作用。這可能與尼卡地平對腦血管有特異性擴張作用相關，腦血流量的增加改善了控制性降壓期間的細胞缺氧的狀況[8]。

在接受FESS治療的老年患者中采用尼卡地平和瑞芬太尼進行控制性降壓處理，均可達到安全有效的降壓效果，但尼卡地平在腦保護方面更優于瑞芬太尼，更值得推廣應用。

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Com parison of the effects of controlled hypotension on cerebral oxygen metabolism w ith nicardipine or rem ifentanil during functional endoscopic sinus surgery in elders

HUANG Peilong1，LIU Linlin2，CHEN Yu3，XU Xiaobin1
(1.Department of Anesthesiology，Beijing Chaoyang Rescue Center of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100020，China；2.Department of Anesthesiology，Henan Xuchang Maternal and Child Care Service Centre，Xuchang Henan 461000，China；3.Department of Anesthesiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo investigate the effects of controlled hypotension on cerebral oxygen metabolism with nicardipine or remifentanil during functional endoscopic sinus surgery(FESS)in elders.M ethodsForty-six patients undergoing FESSwere studied，whowere randomly divided into two groups:nicardipine group(group N)and remifentanil group(group R).After general anesthesia，both groups started controlled hypotension with remifentanil or nicardipine.Heart rate(HR)，mean arterial pressure(MAP)and pulse oxygen saturation(SpO2)weremonitored at the five following time points，time instant after general anesthesia(To)，time instantbefore controlled hypotension(T1)，15min(T2)and 30min(T3)after controlled hypotension，and 15min after conclusion of controlled hypotension(T4).Arterial blood gas analysis and internal jugular vein blood gas analysis were alsomeasured at the five time points above，and arterial oxygen content(CaO2)，jugular venous oxygen saturation(SjvO2)，jugular veinoxygen content(CjvO2)and cerebral extraction rate of oxygen(CERO2)were calculated by the results of blood gas analysis.ResultsCompared to T1，both groups had lower MAP，SjvO2，CaO2and CERO2(P＜0.05)at T2and T3，and group R had higher CjvO2(P＜0.05)and lower HR(P＜0.05)at T3.There were no significant difference in HR，MAP and SpO2between two groups(P＞0.05).At T2and T3，group R had lower CjvO2，SjvO2(P＜0.05)and higher CERO2(P＜0.05)than group N.ConclusionControlled hypotension with both remifentanil and nicardipine can achieve the goal，but nicardipine provide a less HR diminution and lower CERO2，and better for the elder patients during FESS.

R614

B

2095-3097(2017)02-0091-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.02.007

2016-12-10 本文編輯:徐海琴)

海軍總醫院創新培育基金(CXPY201406)

100020北京，北京朝陽中西醫結合急診搶救中心麻醉科(黃培龍，許笑彬)；461000河南許昌，河南省許昌市婦幼保健院麻醉科(劉琳琳)；100048北京，海軍總醫院麻醉科(陳 宇)

許笑彬，E-mail:smmugeneral＠163.com