不同劑量氫嗎啡酮患者自控鎮痛用于面肌痙攣微血管減壓術后鎮痛療效的比較

周美辰，安建雄，溫 輝，方七五

不同劑量氫嗎啡酮患者自控鎮痛用于面肌痙攣微血管減壓術后鎮痛療效的比較

周美辰，安建雄，溫 輝，方七五

目的觀察氫嗎啡酮患者自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)用于面肌痙攣顱內顯微血管減壓術后鎮痛的療效。方法選擇77例美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級擇期面肌痙攣手術患者，心、肺、肝、腎、凝血功能未見異常，接受顱內顯微血管減壓術治療，無鎮痛藥物濫用史。術中采用全靜脈麻醉，術后將患者隨機分組接受PCIA治療。PCIA參數與分組:托烷司瓊10 mg與氫嗎啡酮10 mg溶于生理鹽水共100 mL，PCIA參數為背景劑量0.1 mL/h、鎖定時間5 min、極限量10 mL/h，按照單次量不同將患者按照隨機數字表分為A、B 2組。A組單次劑量1mL、B組單次劑量2mL；觀察患者術后24、48 h頭痛、切口疼痛在靜息、活動以及咳嗽時的視覺模擬評分、患者滿意度、術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)、皮膚瘙癢、過度鎮靜等指標。結果與A組比較，B組術后24 h切口活動性疼痛減輕(P＝0.048)，其余疼痛2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組PONV、患者滿意度、皮膚瘙癢等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。多因素線性回歸表明PONV與性別、暈動病史/既往PONV史有關。結論較大單次量氫嗎啡酮鎮痛作用更強且不增加術后惡心程度與嘔吐次數，暈動病史/既往PONV史與性別是顱內顯微血管減壓術后PONV的主要危險因素之一。

氫嗎啡酮；患者自控鎮痛；面肌痙攣；術后惡心嘔吐

顱內顯微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)主要用于三叉神經痛、面肌痙攣、舌咽神經痛、痙攣性斜頸以及眩暈耳鳴綜合征的治療，術后疼痛與術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)嚴重[1]?；颊咦钥劓偼词侵委熓中g后疼痛最有效手段，常用藥物主要有非甾體類及阿片類藥物。氫嗎啡酮是一種新型半合成阿片類鎮痛藥，具有起效快、鎮痛作用強，代謝產物無活性，無皮膚瘙癢、惡心嘔吐、便秘等優點，適合用于急、慢性疼痛以及癌癥疼痛治療[2-5]。目前缺乏氫嗎啡酮在神經外科術后鎮痛方面的應用，本實驗研究鹽酸氫嗎啡酮不同自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)參數對面肌痙攣MVD后鎮痛效果與不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經過醫院倫理委員會批準，患者知情同意。選擇77例美國麻醉醫師協會Ⅰ～Ⅱ級擇期面肌痙攣手術患者，心、肺、肝、腎、凝血功能未見異常，接受MVD治療，無鎮痛藥物濫用史。A組40例、B組37例；其中A組6例、B組5例因不能耐受惡心嘔吐而撤除PCIA泵，剩余A組34例、B組32例在性別、年齡、體重、暈動病/既往PONV史、舒芬太尼、氫嗎啡酮用量等2組比較差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 2組一般資料

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均未使用術前用藥。入室后開放外周靜脈通路，常規監測無創血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)和呼氣末二氧化碳(end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)。麻醉誘導采用靜脈注射舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和順苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管插管后行機械通氣，設定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2在30～40 mmHg。麻醉維持采用靜脈輸注舒芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，丙泊酚用量按照BIS值調節，BIS值維持在40～60，4個成串刺激監測肌松恢復情況，間斷追加順苯磺阿曲庫銨維持肌松。手術結束前30～60min使用托烷司瓊2 mg靜脈滴注，術后不使用肌松拮抗劑以及催醒劑，待其自然蘇醒。患者定向力、呼吸功能等恢復后拔出氣管導管入麻醉恢復室留觀。離開手術室前連接并啟用PCIA泵。

1.2.2 PCIA參數與分組 托烷司瓊10 mg與氫嗎啡酮10 mg溶于生理鹽水共100 mL。PCIA參數:沒有負荷量，背景量0.1 mL/h、鎖定時間5 min、極限量10 mL/h，按照單次量不同將患者按照隨機數字表分為A、B 2組，A組單次劑量氫嗎啡酮1 mL，B組單次劑量氫嗎啡酮2 mL。

1.2.3 觀察指標 ①患者術后24、48 h頭痛、切口疼痛在靜息、活動以及咳嗽時的視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分。②患者滿意度采用VAS評分，最不滿意為0分、最滿意為10分。③惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、過度鎮靜等不良反應。惡心記錄程度，0為無惡心，1為輕度，2為中度，3為重度。嘔吐記錄次數，連續發生時間小于1 min者記錄1次，間隔大于1 min記錄為2次。瘙癢、過度鎮靜等記錄發生例數。④阿片類藥物用量:術中舒芬太尼用量、第1個24 h氫嗎啡酮用量、第2個24 h氫嗎啡酮用量。

1.3 統計學處理 應用SPSS 22.0軟件，計量資料以均數±標準差(ˉx±s)表示，組間比較方差整齊者采用t檢驗，方差不齊者使用Mann-Whitney U檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用卡方檢驗。將性別、年齡、暈動病/既往PONV史、氫嗎啡酮單次用量等與術后惡心程度、嘔吐次數進行多因素線性回歸發現PONV的高危因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后疼痛VAS評分 患者術后各種疼痛比較，B組術后24 h切口活動性疼痛與A組比較差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。

2.2 PONV情況 2組比較PONV差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。

表2 2組術后疼痛VAS評分(ˉx±s，分)

表3 2組PONV情況(ˉ±s)

表3 2組PONV情況(ˉ±s)

項 目 A組(n＝34) B組(n＝32)術后24 h惡心程度(分) 1.03±0.97 1.34±1.15術后24 h嘔吐(次) 2.44±3.86 2.69±3.15術后48 h惡心程度(分) 0.44±0.61 0.56±0.67術后48 h嘔吐(次) 0.44±0.99 0.50±1.16

2.3 患者的滿意度、術后失眠情況 2組患者的滿意度和術后失眠比較差異無統計學意義(P＞0.05，表4)。

表4 2組患者的滿意度和術后失眠情況

2.4 PONV相關因素回歸分析 性別、年齡、暈動病/既往PONV史、氫嗎啡酮單次量等參數與術后惡心程度、嘔吐次數進行多因素線性回歸分析見表5。

2組都沒有發現皮膚瘙癢、過度鎮靜的病例。

表5 PONV相關因素回歸分析

3 討論

MVD的手術部位接近腦干，術后常出現劇烈頭痛、頭暈、耳鳴、聽力下降、惡心、嘔吐等癥狀[1]。本研究表明大劑量單次氫嗎啡酮PCIA能夠減輕術后24 h內切口活動性疼痛，并且增加單次劑量后并不增加術后惡心的程度與嘔吐次數，PONV主要與性別、暈動病/既往PONV史有關。

神經外科手術后疼痛嚴重、PONV發生率高，術后鎮痛不應影響患者意識、呼吸和顱內壓等，因此以往神經外科手術后鎮痛藥物多選用非甾體類和弱阿片類藥物，強阿片類藥物的使用沒有成熟可靠的經驗供參考[6]。唐貞申等[7]的研究表明芬太尼與舒芬太尼能夠安全有效地用于MVD的術后鎮痛。氫嗎啡酮是嗎啡衍生物，與嗎啡比較鎮痛作用強、起效快，能夠替代嗎啡用于急性劇烈疼痛的治療[8-10]。本研究表明單次大劑量氫嗎啡酮鎮痛作用更強，能夠減輕術后24 h切口活動性疼痛，并且不增加PONV、皮膚瘙癢等不良反應。氣管鏡檢查、腹腔鏡術后鎮痛等研究中使用不同劑量氫嗎啡酮，結果表明較大劑量的氫嗎啡酮具有生命體征平穩、鎮痛效果滿意的優點，這也與本研究結果相似[11-12]。

阿片類藥物導致皮膚瘙癢的不良反應與給藥途徑有關，椎管內給予阿片類藥物出現瘙癢的比例較高，靜脈給藥出現瘙癢的比例較低[13]。本研究中患者術后沒有出現皮膚瘙癢等并發癥，主要原因與通過靜脈給予氫嗎啡酮有關。

本研究發現單次給予較大劑量氫嗎啡酮并不增加術后惡心的程度與術后嘔吐的次數，這與胡潔等[14]的研究類似。MVD的PONV可能與MVD手術部位接近嘔吐中樞有關，手術對PONV的影響遠遠大于阿片類藥物導致的PONV[15]。本研究2組即使在手術結束前使用托烷司瓊，手術后A組有6例、B組有5例無法忍受PONV而退出研究，這也表明手術對PONV的影響大于阿片類藥物的作用。本研究還表明暈動病/既往PONV史是術后24 h嘔吐高危因素，性別是術后24、48 h惡心的高危因素，提示有暈動病/既往PONV史的女性MVD術后PONV更嚴重，在對抗PONV方面應該花費更多的精力。Meng和Quinlan[15]的回顧性研究也表明給予抗暈動病藥物東莨菪堿貼片能夠減少MVD的PONV。

綜上所述，氫嗎啡酮PCIA用于MVD術后鎮痛作用確切，較大單次劑量PCIA鎮痛作用更強且不增加術后惡心的程度與術后嘔吐的次數，抗暈動病治療可能是減少MVD的PONV有效方法之一。

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Efficacy of different bolus hydromorphone as patient-controlled intravenous analgesia for facial spasm after m icrovascular decom pression

ZHOU Meichen，AN Jianxiong，WEN Hui，FANGQiwu
(Department of Anesthesiology，Pain Medicine and Critical Care Medicine，Aviation General Hospital of China Medical University，Beijing Institute of Translational Medicine，Chinese Academy of Sciences，Beijing 100012，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of different bolus of hydromorphone on postoperative pain and postoperative nausea and vomiting(PONV)aftermicrovascular decompression for facial spasm.M ethodsWe enrolled 77 patients who underwent microvascular decompression，American Society of Anesthesiologists(ASA)physical statueswereⅠ—Ⅱlevel.Exclusion criteria included:a history ofmental disease，active liver disease，cardiac dysfunction，pulmonary dysfunction and renal dysfunction.Propofol and sufentanil were used for anesthesia induction and propofol and remifentanilwere used for themaintenance of anesthesia.Intervenous analgesia was used during the operation.Patientswere randomly assigned to two groups，group A and group B.Hydromorphone 10 mg and tropisetron 10 mg weremixed and diluted to 100 mL.The patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)parameterswere included，base rate 0.1mL/h，lock time 5minutes，bolus 1mL in group A and bolus 2 mL in group B，limited 10 mL per hour.Headache，incision pain at rest，activity and cough，patient satisfaction scores，PONV，inch of skin and sedation were recorded at24 h and 48 h after surgery.ResultsCompared with group A，the incision pain atactivity was alleviated at 24 h after surgery in group B(P＝0.048).There were no significant differences in patient satisfaction，itch of skin and PONV between two groups.Multiple linear regression showed that PONV was related to gender，motion sickness and previous PONV history.ConclusionThis study demonstrated higher bolus of hydromorphone was better than lower bolus to control pain at activity.However，higher bolus of hydromorphone did notworsen PONV.Motion sicknesswas one of themajor risk factors of PONV.

Hydromorphone；Patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)；Facial spasm；Postoperative nausea and vomiting(PONV)

R614

B

2095-3097(2017)02-0088-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.02.006

2016-12-18 本文編輯:張在文)

國家自然科學基金面上項目(81671076)

100012北京，中國醫科大學航空總醫院，中國科學院北京轉化醫學研究院麻醉、疼痛與重癥醫學中心(周美辰，安建雄，溫 輝，方七五)

方七五，E-mail:fqw75＠163.com