亞催眠劑量丙泊酚減少剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心嘔吐的隨機(jī)對照研究

鈕 昆，方七五，郭素梅，安建雄

·麻醉醫(yī)學(xué)·

亞催眠劑量丙泊酚減少剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心嘔吐的隨機(jī)對照研究

鈕 昆，方七五，郭素梅，安建雄

目的研究亞催眠劑量丙泊酚對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐的作用。方法64例腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)患者隨機(jī)分成對照組(A組)和丙泊酚組(B組)，在臍帶結(jié)扎后至縫皮結(jié)束按照血漿靶控濃度1μg/mL靶控丙泊酚，A組以脂肪乳代替丙泊酚。比較2組鎮(zhèn)靜深度、惡心嘔吐程度、鎮(zhèn)吐藥劑量、升壓藥劑量、脈搏氧飽和度、術(shù)者及患者滿意度、新生兒神經(jīng)行為學(xué)評分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)等。結(jié)果A組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；在臍帶結(jié)扎后的10min 2組鎮(zhèn)靜深度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，20、30min 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；2組術(shù)中應(yīng)用升壓藥物次數(shù)、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)者與患者的滿意度，B組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；2組新生兒Apgar評分及母乳喂養(yǎng)后2組新生兒NBNA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論亞催眠劑量丙泊酚(1μg/mL)可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率，術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定，且不影響術(shù)后母乳喂養(yǎng)。

丙泊酚；惡心嘔吐；剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率40%～50%[1]。術(shù)中惡心嘔吐不僅增加患者的痛苦、增加窒息的風(fēng)險，還干擾手術(shù)的正常進(jìn)行、增加切口裂開的風(fēng)險[2]。丙泊酚麻醉后蘇醒迅速、血流動力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后惡心嘔吐少、對新生兒影響小，比硫噴妥鈉更適合在剖宮產(chǎn)的麻醉中使用[3]。目前缺乏丙泊酚對椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心嘔吐的研究，本研究通過血漿靶控亞催眠劑量丙泊酚，評價其對剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心嘔吐的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究經(jīng)中國臨床試驗注冊中心注冊，經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選擇擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦64例，年齡24～43歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前24 h接受抗嘔吐治療、嚴(yán)重肝功能障礙、嚴(yán)重高脂血癥、對丙泊酚或脂肪乳劑過敏的患者不納入本試驗。采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例產(chǎn)婦隨機(jī)分為對照組(A組)31例和丙泊酚組(B組)33例。2組身高、體重、年齡、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 2組一般情況

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h。入室后開放靜脈，麻醉前預(yù)先給予乳酸鈉林格注射液500mL擴(kuò)容，仰臥位面罩吸氧(氧流量5 L/min)；監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。核對患者信息無誤后，側(cè)臥位行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，穿刺點為L3-4或L2-3間隙，針內(nèi)針法向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因1.6～1.8 mL，注藥時間約15 s，退出腰麻針；向頭側(cè)置硬膜外管3～5 cm，置管后改為仰臥位，調(diào)整手術(shù)臺“左傾”15°。蛛網(wǎng)膜下腔給藥5 min后，采用針刺法測試麻醉平面，麻醉平面上界控制在T6～T8。手術(shù)消毒前助產(chǎn)士使用多普勒胎心聽診器計算胎心率。在胎兒娩出臍帶結(jié)扎后縮宮素10 U、葡萄糖酸鈣1 g緩慢靜脈滴注；縮宮素20 U、卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射；卡前列甲酯栓1mg舌下含服。同時啟動靶控泵(KL-605T，北京科力建元醫(yī)療科技有限公司)，按照Marsh模型靶控“丙泊酚”直至手術(shù)結(jié)束，血漿靶濃度為1 μg/mL。對照組(A組)用1%脂肪乳代替丙泊酚。當(dāng)產(chǎn)婦血壓下降低于20%基礎(chǔ)血壓或收縮壓≤100 mmHg，采用加快輸液或靜脈給予去氧腎上腺素25～40μg，當(dāng)心率低于50/min時應(yīng)用阿托品0.5 mg。當(dāng)胎兒娩出后產(chǎn)婦發(fā)生難以忍受的惡心嘔吐時，均可要求使用緩解藥物甲氧氯普胺10 mg靜脈滴注。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄2組入室后的基礎(chǔ)收縮壓、SpO2，靶控丙泊酚后10、20、30min以及出室時的改良鎮(zhèn)靜/警覺評分(observer’s assessment of alertness/ sedation scale，OAA/S)。OAA/S 1分完全清醒；2分對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3分對正常呼名沒有應(yīng)答，對大聲呼叫有應(yīng)答；4分對大聲呼叫沒有應(yīng)答，對輕拍身體有應(yīng)答；5分對輕拍身體無應(yīng)答，對刺激有應(yīng)答反應(yīng)。按照無惡心及輕度、中度、重度惡心記錄惡心程度，記錄發(fā)生嘔吐的例數(shù)、靶控輸注時間、手術(shù)時間、應(yīng)用去氧腎上腺素次數(shù)與總量、SpO2低于95%的例數(shù)、給予緩解藥甲氧氯普胺的例數(shù)，新生兒出生后1 min與5 min的Apgar評分。術(shù)者及患者滿意度(0～10分，0分為不滿意、10分為非常滿意)。在母乳喂養(yǎng)后24～48 h內(nèi)，由1名具有資質(zhì)的兒科醫(yī)生對新生兒進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為學(xué)評分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)[4]。NBNA分為5部分，共20項內(nèi)容，由行為能力6項、被動肌張力4項、主動肌張力4項、原始反射3項、一般反應(yīng)3項組成；每項按0、1、2分評分，滿分40分，37分以上為正常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或者連續(xù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組觀察指標(biāo) B組發(fā)生惡心程度與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B組與A組發(fā)生嘔吐病例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B組與A組需要緩解藥的例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組手術(shù)時長、靶控時長、低氧血癥等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與A組比較B組患者滿意度與術(shù)者滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組產(chǎn)婦改良OAA/S評分在10 min時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，在20、30 min及出手術(shù)室時改良OAA/S評分A組與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)

2.2 新生兒Apgar評分與NBNA 2組新生兒Apgar評分與 NBNA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 2組新生兒Apgar評分與NBNA(分)

3 討論

椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)期間惡心嘔吐的發(fā)生率40%～50%[1]。術(shù)中惡心嘔吐影響手術(shù)的進(jìn)行以及增加患者的不適感，嚴(yán)重者嘔吐物堵塞氣道導(dǎo)致窒息。本研究表明靜脈給予血漿靶濃度為1 μg/mL的丙泊酚能夠減輕剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心嘔吐，并且對產(chǎn)婦、新生兒沒有不良影響。

McCollum等[2]在1988年最先發(fā)現(xiàn)婦科手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚可以降低術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生率。Gan等[5]通過患者自控鎮(zhèn)痛裝置輸注丙泊酚，再次證明丙泊酚可降低術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生率。剖宮產(chǎn)手術(shù)期間發(fā)生惡心嘔吐與術(shù)中低血壓、使用阿片類藥物、手術(shù)刺激、使用前列腺素類促子宮收縮的藥物，如卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯栓等有關(guān)[6-7]。亞催眠劑量丙泊酚不僅有較好的鎮(zhèn)靜效果，同時還具有抗惡心嘔吐的作用。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦使用丙泊酚與咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，盡管鎮(zhèn)靜深度一致，但是丙泊酚組惡心嘔吐發(fā)生率少于咪達(dá)唑侖組，表明丙泊酚減少惡心嘔吐與其鎮(zhèn)靜作用無關(guān)[8-9]。丙泊酚抗惡心嘔吐的可能機(jī)制包括作用于多巴胺受體從而抑制化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)、降低第四腦室后極區(qū)5-羥色胺濃度、減少嗅覺中樞的突觸傳遞[10-13]等有關(guān)。

亞催眠劑量丙泊酚不僅能夠抑制剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心嘔吐、增加術(shù)者與患者的滿意度，并且不增加不良反應(yīng)。盡管10 min后丙泊酚鎮(zhèn)靜深度(OAA/S評分)高于對照組，但丙泊酚組產(chǎn)婦介于清醒和淺睡眠之間，沒有發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。應(yīng)用去氧腎上腺素次數(shù)與總量2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，沒有發(fā)生SpO2低于95%的事件，表明靶控亞催眠劑量丙泊酚對產(chǎn)婦的呼吸循環(huán)功能影響與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)者及患者滿意度均高于對照組，與丙泊酚減少術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生有關(guān)，同時產(chǎn)婦滿意度增加也可能與丙泊酚引起的欣快感有關(guān)。咪達(dá)唑侖也是常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，同等鎮(zhèn)靜程度下丙泊酚組的鎮(zhèn)靜效果與患者滿意度均優(yōu)于咪達(dá)唑侖組[14-15]。

丙泊酚經(jīng)過乳汁代謝 24 h后殘留量約為0.015%[16]。本研究中采用NBNA對64例新生兒進(jìn)行神經(jīng)精神行為評估，結(jié)果表明2組新生兒經(jīng)母乳喂養(yǎng)后24～48 h的NBNA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與Sigalas等[17]研究結(jié)果一致。提示在剖宮產(chǎn)手術(shù)期間使用亞催眠劑量丙泊酚不影響母乳喂養(yǎng)新生兒的神經(jīng)行為功能。

椎管內(nèi)麻醉下接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦術(shù)中采用血漿靶控亞催眠劑量丙泊酚，可提供良好的抗惡心嘔吐效果，術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定、患者與術(shù)者滿意度高、不影響術(shù)后哺乳，值得進(jìn)一步推廣。

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A random ized controlled study of subhypnotic dose of propofol for emetic symptom undergoing cesarean section

NIU Kun1，2，F(xiàn)ANGQiwu1，GUO Sumei3，AN Jianxiong1，2
(1.Department of Anesthesiology，Pain Medicine and Critical Care Medicine，Aviation General Hospital of China Medical University，Beijing Institute of Translational Medicine，Chinese Academy of Sciences，Beijing 100012，China；2.Department of Anesthesiology，Weifang Medical University，Weifang Shandong 261053，China；3.Department of Pediatrics，Aviation General Hospital of China Medical University，Beijing Institute of Translational Medicine，Chinese Academy of Sciences，Beijing 100012，China)

ObjectiveTo investigate the antiemetic efficacy and safety of subhypnotic dose of propofol for decreasing the incidence of intraoperative nausea and vomiting during cesarean section.M ethodsSixty-four consecutive patients undergoing elective caesarean section during combined spinal-epidural anesthesia were randomly allocated to control group(group A)and propofol group(group B).Propofolwas administrated by target control infusion as plasma drug concentration 1μg/mL from clamping umbilical cord to suturing incision.In group B.Intralipid(1%)was administrated in group A instead of propofol.Observer’s assessment of alertness/sedation scale(OAA/S) sedation scores，nausea and vomiting，intraoperative application of phenylephrine，pulse oxygen saturation(SpO2)，satisfaction of obstetrician and patient，and neonatal behavioral neurological assessment after breast feeding were observed.ResultsOAA/S sedative scores were no significant differences between two groups at the first 10 minutes，however，OAA/S sedative score was higher in group B than in group A at 10 minutes later(P＜0.05).The incidence of nausea and vomiting was significant higher in group A than in group B(P＜0.05).There were no difference in application ofphenylephrine，SpO2，Apgar scores and neonatal behavioral neurological scores between the two groups(P＞0.05).ConclusionSubhypnotic dose(1μg/mL)of propofolwas effective for decreasing the incidence of nausea and vomitingwhen parturientswere undergoing caesarean section during spinal anesthesia and it did not affect the result of behavioral neurological assessment of neonates. Furthermore，the respiratory and circulative functions of patientswere stable during operative period.

Propofol；Nausea and vomiting；Caesarean section

R614；R719.8

B

2095-3097(2017)02-0084-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.02.005

國家自然科學(xué)基金面上項目(81671076)

100012北京，中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，中國科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院麻醉、疼痛與重癥醫(yī)學(xué)中心(鈕 昆，方七五，安建雄)；261053山東濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系(鈕 昆，安建雄)；100012北京，中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，中國科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院兒科(郭素梅)

安建雄，E-mail:anjianxiong＠yahoo.com