狼瘡性腎炎發(fā)病過程及療效觀察研究

孫鐵霖+李里

摘 要：探討嗎替麥考酚酯（MMF）治療狼瘡性腎炎的臨床療效及相關(guān)副反應(yīng)，為臨床治療提供依據(jù)。選取48例腎病水平蛋白尿的狼瘡性腎炎患兒，這些患者均激素治療無效。將其隨機分為治療組（24例）和對照組（24例），治療組應(yīng)用嗎替麥考酚酯治療，對照組應(yīng)用環(huán)磷酰胺（CTX）治療，兩組均采用對癥治療及支持治療。所有病例均于1、3、6、9及12個月后進行尿蛋白、血清白蛋白及肌酐清除率的檢測。MMF組在應(yīng)用MMF2.5個月時出現(xiàn)治療反應(yīng)，3、6、9及12個月時間點尿蛋白下降程度與CTX組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均較治療前血清白蛋白和肌酐清除率均明顯升高（P<0.05），6個月及12個月后，MMF組與CTX組相比，血清白蛋白和肌酐清除率明顯升高（P<0.05）。隨訪中，所有患者蛋白均轉(zhuǎn)陰，且腎功能恢復(fù)正常，并且沒有復(fù)發(fā)。MMF在所有患者中沒有出現(xiàn)副作用，表明MMF對治療腎病水平蛋白尿的狼瘡性腎炎有效，副作用小。

關(guān)鍵詞：嗎替麥考酚酯 蛋白尿 狼瘡性腎炎

中圖分類號：R259.9 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2016）12（b）-0149-02

狼瘡性腎炎是由于免疫復(fù)合物沉積于腎臟造成腎臟組織及病理損傷的疾病。如果患者表現(xiàn)為腎病水平的大量蛋白尿，將會對腎臟造成長久損傷。免疫抑制劑如環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素已經(jīng)應(yīng)用于快速進展性狼瘡性腎炎，但是部分病例已經(jīng)報道這些藥的聯(lián)合使用有一定的副作用。免疫抑制劑嗎替麥考酚酯（MMF）受到廣泛重視，在成人狼瘡性腎炎中已經(jīng)應(yīng)用，現(xiàn)將其應(yīng)用于狼瘡性兒童的效果予以闡述。

1 資料與方法

1.1 資料

2006年1月—2016年9月間收治患兒中選取48例，男20例，女28例，平均年齡（8.95±1.5）歲。所有患者均在診斷狼瘡性腎炎6周內(nèi)進行腎活檢證實，且都伴有腎病水平的蛋白尿，平均尿蛋白5.6 g/d。所有患者在發(fā)病出現(xiàn)無腎衰及高血壓。在選取的所有患者中，尿常規(guī)檢查均有鏡下血尿。將所有患者分為兩組，每組24例，分別為治療組和對照組，分別應(yīng)用嗎替麥考酚酯治療及環(huán)磷酰胺治療。

1.2 方法

1.2.1 方案

治療組及對照組使用MMF或CTX前所有患兒對激素均不敏感，所有患兒首先應(yīng)用常規(guī)口服強的松（1.5 mg/kg） 3次/d，應(yīng)用2周，如果大量蛋白尿持續(xù)存在，改為激素沖擊治療3 d，如果患兒對激素仍無反應(yīng)，而家屬因為環(huán)磷酰胺的副作用拒絕應(yīng)用環(huán)磷酰胺，患兒應(yīng)用口服MMF。實驗組口服方法：MMF：15～25 mg/kg·d-1，口服2次/d。對照組口服方法：CTX：10～12 mg/kg·d-1，口服4次/d。

1.2.2 觀察指標

在治療期間1、3、6、9及12個月后，給予患者檢測肌酐清除率，白蛋白及尿蛋白。檢測肌酐清除率、血清白蛋白及24 h尿蛋白定量的變化。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（s）表示，在進行治療前后比較時應(yīng)用t檢驗，在進行兩組間時應(yīng)用兩樣本均t檢驗，如果P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMF組與CTX組蛋白尿比較

MMF組與CTX組在年齡及性別上差異沒有顯著性。MMF組治療前的蛋白尿水平明顯高于CTX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.030<0.05）。治療后1個月蛋白尿水平兩組間無明顯差異。但是，在3、6、9和12個月時間點蛋白尿的下降程度兩組間比較差異有顯著性。

2.2 MMF組與CTX組治療前后蛋白尿變化比較

MMF組與CTX組治療前后尿蛋白量減少比較，治療1、3、6、9及12個月后兩組尿蛋白均明顯減少；而在最初治療的1個月后MMF組與CTX組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在觀察3、6、9及12個月治療后MMF組與CTX組尿蛋白減少幅度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 血清白蛋白、肌酐清除率檢測

治療3個月后，兩組與治療前比較白蛋白、肌酐清除率有升高；而在治療6個月后白蛋白、肌酐清除率顯著升高。

2.4 副反應(yīng)

治療組患者無明顯不良反應(yīng)。6個患者在應(yīng)用MMF后出現(xiàn)腹瀉但3～5 d后，未經(jīng)特殊治療，腹瀉治愈；4個患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高但6個月后未經(jīng)特殊治療恢復(fù)正常；在之后的隨診中所有的MMF組患兒均無復(fù)發(fā)。

3 討論

嗎替麥考酚酯的作用機制為在鳥嘌呤核苷酸合成的初始階段起到阻斷作用[3-4]。目前對狼瘡性腎炎有許多治療措施，例如應(yīng)用激素沖擊治療、免疫抑制劑及細胞毒性藥物等[5-6]。該實驗研究結(jié)果表明替麥考酚酯對狼瘡性腎炎患兒尤其是對有大量蛋白尿且對激素不敏感患兒有效。該實驗中所有的患兒尿蛋白均恢復(fù)正常，且均沒有產(chǎn)生嗎替麥考酚酯依賴。嗎替麥考酚酯已經(jīng)用于治療成人的腎臟疾病，在狼瘡性腎炎的治療，還處于開始階段。

該研究中，應(yīng)用嗎替麥考酚酯組與應(yīng)用環(huán)磷酰胺組在年齡及性別上沒有差異。MMF組治療前的蛋白尿水平明顯高于CTX組；但是，兩組在治療的不同時期蛋白尿的下降程度MMF組較CTX組比較明顯增加。說明應(yīng)用嗎替麥考酚酯組的治療效果明顯優(yōu)于嗎替麥考酚酯組。

與上述研究結(jié)果類似，應(yīng)用嗎替麥考酚酯3個月后可以有效增加血漿白蛋白和肌酐清除率，而且在應(yīng)用6個月和12個月后效果更明顯，嗎替麥考酚酯與環(huán)磷酰胺的治療效果相比，更明顯增加血漿白蛋白和肌酐清除率，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。嗎替麥考酚酯有諸多不良反應(yīng)如腹瀉、低鎂血癥、低鈣血癥及高鉀血癥等[7-8]。在實驗中所有患者的副作用非常小，劑量適當(dāng)。對于替麥考酚酯應(yīng)用于紫癜性腎炎的療程現(xiàn)在還不清楚，實驗應(yīng)用的時間大約是9～15個月。

通過該文的研究，發(fā)現(xiàn)在兒童狼瘡性腎炎治療中，嗎替麥考酚酯是有效可靠的藥物，而且用藥的不良反應(yīng)較少。而其主要機制可能是改善足突融合，減輕足細胞病變，進而減少腎組織的免疫損傷[9-10]。

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