磁共振成像對胎盤植入診斷價值的研究

董自江+李艷

【摘 要】 目的：探討磁共振成像（magnetic resonance imaging ， MRI）技術(shù)在胎盤植入（placenta increta ，PI ） 診斷中的應(yīng)用價值。方法：三位磁共振診斷醫(yī)師分別對16例可疑胎盤植入患者的磁共振成像結(jié)果進(jìn)行閱讀。判讀結(jié)果采用Kappa 檢驗進(jìn)行一致性分析，MRI結(jié)果和PI之間的關(guān)聯(lián)行單因素和多因素評價分析，評價MRI對PI診斷的價值。結(jié)果：經(jīng)臨床驗證，8例患者確診為PI。MRI對PI診斷的敏感度和特異度分別是88 % [95 % CI： 77–96%]和79% [ 95% CI：66–92 %]。子宮胎盤界面低信號區(qū)域縮小或消失在IP的診斷中出現(xiàn)最多（88%），相關(guān)性分析提示子宮胎盤界面低信號區(qū)域縮小或消失是PI的獨(dú)立預(yù)測因素（P=0.0006； OR=64.99）。結(jié)論：MRI對PI診斷有84 % 敏感度和80%特異度，子宮胎盤界面低信號區(qū)域縮小或消失鑒別正常胎盤和PI的獨(dú)立預(yù)測因素。

【關(guān)鍵詞】 磁共振成像 胎盤植入。

胎盤植入指胎盤絨毛在其附著部位與子宮肌層緊密連接。根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層深度分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入[1]。胎盤植入是產(chǎn)后出血及孕產(chǎn)婦死亡的高危因素，隨著高齡孕婦的增加及我國生育政策的調(diào)整，胎盤植入的發(fā)生率將有所增高。胎盤含水量較多可以在磁共振T2WI上更清楚的顯像，MRI在妊娠期間的安全劑量得到確認(rèn)。近些年MRI越來越多地應(yīng)用于產(chǎn)科及胎兒的診斷，在胎盤疾病的檢查中逐漸成為主要檢查方案[2]。本研究對2013年初至2016年底在我院治療的胎盤植入的MRI診斷的準(zhǔn)確性和效果進(jìn)行回顧性研究，報道如下。

1 材料與方法

收集我院2013年12月至2016年11月期間在我院分娩的孕產(chǎn)婦，其中懷疑有胎盤植入的患者共19例，因其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的MRI圖像未獲取剔除三例，研究對象包括16位女性。我院采用西門子公司1.5TMR掃描儀，體部相控陣線圈進(jìn)行平掃檢查，體位取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍覆蓋下腹部及盆腔，掃描系列包括：快速自旋回波序列、自旋回波序列、脂肪抑制序列，采集次數(shù)1～2 次。

三位不同資質(zhì)磁共振診斷醫(yī)師分別對16例患者的MRI診斷結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立閱讀，閱片時未獲取病史、超聲結(jié)果等資料，診斷報告需明確胎盤植入及植入范圍。胎盤植入的診斷及植入范圍依據(jù)婦產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)中所見，如行子宮切除則依據(jù)病理結(jié)果。

統(tǒng)計分析時依據(jù)是否胎盤植入分為胎盤植入組和正常胎盤組（組一），進(jìn)一步分析將胎盤植入組按照是否出現(xiàn)穿透性胎盤植入分為兩組，即將胎盤粘連和胎盤植入分入胎盤植入組（組二）、穿透性胎盤植入單獨(dú)納入穿透性胎盤植入組（組三）。統(tǒng)計軟件使用SAS9.2，判讀結(jié)果采用Kappa 檢驗進(jìn)行一致性分析，計量資料采用平均值表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2 檢驗，MRI結(jié)果和PI之間的關(guān)聯(lián)行l(wèi)ogistic回歸檢驗，計算MRI對PI診斷的敏感度、特異度及正確率，P <0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

入院16例研究對象的年齡為31.4歲的±5。胎盤植入組，所有患者（8/8，100 %）既往有前置胎盤或剖宮產(chǎn)手術(shù)史，胎盤植入程度有：胎盤粘連（5/8，63 %）、胎盤植入（2/8，25 %）和穿透性胎盤植入（1/8，13 %）。正常胎盤組中有兩例患者有既往前置胎盤或剖宮產(chǎn)手術(shù)史（2/8，25 %）。

三位醫(yī)師對胎盤植入組的診斷一致性較好（κ=0.61），對正常胎盤組的診斷一致性一般（κ=0.51），對于穿透性胎盤植入的診斷一致性最差（κ=0.20）；可以分析MRI對胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性較高，三位醫(yī)師中高年資的盆腔影像醫(yī)師診斷正確率最高（見表一）；對于MRI中常用的胎盤植入影像表現(xiàn)的判讀一致性分析（見表二）顯示前置胎盤和T2WI中正常膀胱漿膜一致性最好；8例胎盤植入的病例至少有一位影像診斷醫(yī)師予以確認(rèn)。綜合的敏感度與特異度分別為88 % [95 % CI： 77–96%]，79% [ 95% CI：66–92 %]。

因為高年資盆腔MRI醫(yī)師對胎盤植入的診斷最為準(zhǔn)確，我們將其診斷結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分析來明確胎盤植入的MRI表現(xiàn)，結(jié)果如表三。胎盤植入MRI影像特征與胎盤植入診斷行χ2 檢驗及 logistic回歸分析，分析顯示我們關(guān)注的10個影像學(xué)特征中有5個與胎盤植入的診斷關(guān)聯(lián)性較好：子宮胎盤界面低信號區(qū)域縮小或消失P<0.0001，子宮胎盤界面內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂P = 0.0004，子宮下段腫脹變形P = 0.0004，T2WI中胎盤內(nèi)低信號帶P = 0.0023，前置胎盤P = 0.0131（表四）。單個MRI影像特征對胎盤植入診斷的準(zhǔn)確率分析后發(fā)現(xiàn)，前置胎盤、子宮下段腫脹變形、子宮胎盤界面低信號區(qū)域縮小或消失和子宮胎盤界面內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂的敏感度較高，子宮胎盤界面內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂的特異度最高。將胎盤植入與MRI影像特征進(jìn)行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)子宮胎盤界面低信號區(qū)域縮小或消失是PI的獨(dú)立預(yù)測因素 （P=0.0006）。

3 討論

我們研究了胎盤植入常用MRI的10項指標(biāo)，與之前的研究結(jié)果不盡相同[3]。本研究一個重要結(jié)果是胎盤植入患者的MRI中子宮胎盤界面低信號區(qū)域縮小或消失是獨(dú)立預(yù)測因子，診斷的敏感度與特異度也很高。這與之前學(xué)者的研究結(jié)果不同，Lax A等研究發(fā)現(xiàn)這種顯現(xiàn)在正常胎盤中也經(jīng)常出現(xiàn)，特別是晚孕期這種情況出現(xiàn)的更多[4]。本研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤的相關(guān)性增強(qiáng)，即兇險性前置胎盤的患者明顯增多，這個現(xiàn)象可能與我國生育政策的改變相關(guān)[3]。Derman AY等學(xué)者發(fā)現(xiàn)胎盤血管增多是胎盤植入的MRI重要表現(xiàn)[5]，與我們的研究結(jié)果一致。子宮下段腫脹變形、胎盤信號不均勻與胎盤植入的相關(guān)性較低κ值<0.4，但Lax等認(rèn)為這兩項指標(biāo)的相關(guān)性更強(qiáng)[3]。造成這些差異的原因與病例數(shù)少、診斷醫(yī)師主觀因素等造成的統(tǒng)計偏倚有關(guān)。膀胱壁突起、胎盤梗死、可見前次剖宮產(chǎn)疤痕病例數(shù)少無法行相關(guān)性分析。超聲和MRI是診斷胎盤植入的兩種常用方法，但是近年研究顯示MRI的敏感度和特異度更高[6、7]，特別是對于兇險性前置胎盤的診斷中MRI的地位逐漸占主導(dǎo)[8]，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG） 的指南也建議臨床上高度懷疑兇險性前置胎盤而又不能確診時，可進(jìn)行MRI檢查[9]。

本研究的局限在于是回顧性研究，造成了一些統(tǒng)計偏倚，且病例數(shù)較少使得一些重要影像特征無法分析。

我國生育政策改變后可能出現(xiàn)胎盤植入患者增多，本研究發(fā)現(xiàn)MRI技術(shù)在胎盤植入的診斷中具有較高的敏感度和特異度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]謝幸，茍文麗。婦產(chǎn)科學(xué)（第八版）。北京：人民衛(wèi)生出版社。2013：211。

[2]張方璟，曹滿瑞，劉炳光等.磁共振對植入型兇險性前置胎盤的診斷價值斷[J].實(shí)用放

射學(xué)雜志，2015，31（5）：797-801.

[3]何玉甜 陳敦金。兇險性前置胎盤診斷和處理的再認(rèn)識[J]。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（7）：494-496.

[4]Lax A， Prince MR，Mennitt KW， Schwebach JR， Budorick NE （2007） The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging 25：87–9.

[5]Derman AY， Nikac V， Haberman S， Zelenko N， Opsha O，F(xiàn)lyerM（2011）MRIofplacentaaccreta：anewimagingperspective.AJRAm J Roentgenol 197：1514–1521.

[6]Palacios-Jaraquemada JM， Bruno CH， Martín E （2012） MRI in the diagnosis and surgical management of abnormal placentation. Acta Obstet Gynecol Scand 92：392–397 33.

[7]D'Antonio F， Iacovella C， Palacios-Jaraquemada J， Bruno CH， Manzoli L， Bhide A （2014） Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging （MRI）： a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol.doi：10.1002/ uog.13327.

[8]Ueno Y， Kitajima K， Kawakami F， Maeda T， Suenaga Y， Takahashi S et al （2014） Novel MRI finding for diagnosis of invasive placenta praevia： evaluation of findings for 65 patients using clinical and histopathological correlations. Eur Radiol 24：881–888.

[9]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia and placenta praevia accrete： diagnosis and management[S/OL]. 2011[2015-05-01]. https：//www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_27.pdf.