脊柱手術后腦脊液引流患者的護理

劉芳芳　畢秋平

【摘 要】 目的：分析脊柱手術患者術后脊柱引流的護理方法及有效性。方法：收集行脊柱外科手術圍手術期間出現術后腦脊液漏的50例患者。根據護理方法不同分為A組20例，B組20例和C組10例，A組采用單純傷口更換敷料。B組采用延長傷口引流管的留置時間。C組腰部經皮蛛網膜下隙置管腦脊液引流護理。對A、B和C組方法的護理效果進行評價。結果：A組20例中僅10例占50%獲得傷口愈合。另1O例初期護理失敗，需要追加護理。B組引流時間為5-9 d，平均（7.3±3.1）d，無腦脊液從傷口流出，無任何追加護理，且未出現逆行性感染。C組引流時間為5～8 d，平均（6.8±2.9）d，全組無腦脊液從傷口流出，無任何追加治療，且未出現逆行性感染。結論：延長傷口引流時間和經皮蛛網膜下隙引流護理是初期護理術后腦脊液漏的有效方法，

【關鍵詞】 脊柱手術 腦脊液

脊柱術后腦脊液漏是因術中硬膜破損引起術后腦脊液流出體外，包括從傷口流出或引流液中發現的腦脊液。術后腦脊液漏是一種可引起傷口感染和脊膜炎的醫源性危險并發癥。近期，隨著伴有硬膜周圍粘連和硬膜菲薄的高齡患者和二次手術患者的增多，該并發癥發生率明顯增加。傳統的護理方法是傷口更換敷料，該法雖簡單，但傷口愈合時間長，需長期使用抗生素，且易合并感染[1]。另外，對使用內固定的患者，術后腦脊液漏一旦出現，應積極治療護理并迅速消除，利于保護脊柱內固定和預防院內感染的發生。積極的處理方式很多，我們多采用延長傷口引流時間和經皮蛛網膜下隙腦脊液持續引流方式，并采取相應的護理措施，取得了滿意的效果，現介紹如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2010年7月至2015年7月，在我科行脊柱外科手術圍手術期間出現術后腦脊液漏的50例患者。術后腦脊液漏定義為硬膜破損造成術后腦脊液流出體外，其中包括腦脊液從傷口流出或引流液中發現腦脊液。其中，男30例，女20例，年齡25～65歲（49.3±3.7）歲；手術部位：頸椎20例，胸椎9例，腰骶椎21例，均采用后路手術；硬膜內手術8例，硬膜外手術42例。根據護理方法不同分為A組20例，B組20例和C組10例，三組的基本資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 A組采用單純傷口更換敷料。更換敷料根據腦脊液的漏出量行1～3次/d；如果腦脊液漏持續1周以上且漏出量無減少趨勢者，主管醫生需根據全身癥狀、傷口狀況、血液和MRI檢查，決定是否追加手術。B組采用延長傷口引流管的留置時間。如果術后第2天引流量超過150 ml，術后第3天超過100 ml，且引出液為稀薄血性液體即懷疑腦脊液漏。術后第4天，由負壓引流改為低位正壓引流，引流時間可持續到7～10 d。C組腰部經皮蛛網膜下隙置管腦脊液引流護理。全部采用專用腦室引流裝置進行此治療。即于術后當天，將類似于麻醉導管的細管于腰部置入蛛網膜下隙內5 cm。如果手術部位在頸椎和胸椎，于L3-4或L4-5椎板間置管；下腰椎手術于上腰椎板間置管。體外導管經三通管與專用引流袋做完全封閉連接。該引流裝置具有防血塊堵塞功能，并可以通過三通管進行蛛網膜下隙抗生素注入。腦脊液的引流量為100～200 ml/d，因蛛網膜下隙和引流袋間完全封閉，可通過變換引流袋高度，控制腦脊液的流出速度和引流量，待傷口腦脊液漏停止5 d后拔管。導管設置期間為5～12 d（平均7 d）。為防止導管堵塞和逆流，使用該護理方法的適應證是頸椎和胸椎手術拔出引流后腦脊液流出傷口者，和術中硬膜損傷修復困難者。對A、B和C組方法的護理效果進行評價。

2 結果

A組20例中僅10例占50%獲得傷口愈合，其中頸椎手術3例，腰骶椎手術為6例。另1O例初期護理失敗，其中5例為腦脊液漏出無減少趨勢，4例為合并腦膜炎，1例為合并傷口感染，需要追加護理。

B組引流時間為5-9 d，平均（7.3±3.1）d，無腦脊液從傷口流出，無任何追加護理，且未出現逆行性感染。拔管后，對傷口引流管內進行細菌培養，未發現細菌。術后12 d傷口均可拆線，無假性硬膜囊腫出現。

C組引流時間為5～8 d，平均（6.8±2.9）d，全組無腦脊液從傷口流出，無任何追加治療，且未出現逆行性感染。拔管后，對蛛網膜下隙引流管內進行細菌培養，未發現細菌。術后護理12 d傷口均可拆線，無假性硬膜囊腫出現。

3 討論

術后腦脊液漏的主要原因是術中硬膜損傷，因此，術中仔細縫合或修補破損的硬膜是預防術后腦脊液漏的重要手段。但是，在臨床實踐中，即使做到十分細心的處理，術后仍發生腦脊液漏的患者并非少見。過去一直認為術后腦脊液漏的預后良好，僅通過更換傷口敷料和預防使用抗生素，可獲得破損硬膜的自然愈合。本研究A組患者均采用這一護理方法，但結果表明，通過傷口更換敷料的方法，特別是在頸椎和胸椎部傷口愈合率低，且合并脊膜炎和傷口感染的概率較高，往往需要追加手術治療及術后護理。

近年，隨著脊柱內固定的增多、真菌感染和院內感染等敏感問題的出現，開始提倡積極處理并迅速解決這一醫源性并發癥[2]。積極的處理方法眾多，包括經皮蛛網膜下隙引流，傷口持續引流 、硬膜外自體血注入、再次手術行硬膜直接修補，或幾種方法的組合等[3]。由于疾病、脊柱手術節段、硬膜破損程度和患者全身狀況等諸多因素的不同，術后腦脊液漏的權威性護理方案尚未確立。本研究B組、C組患者采用傷口持續引流或蛛網膜下隙引流2種護理方式，這2種引流護理的傷口愈合率均達到100%，無一例發生腦脊液從傷口流出、感染和脊膜炎，并且避免了手術部位的二次手術。

延長傷口引流管的留置時間，是一種不增加新的侵襲而使傷口愈合的簡便護理方法。但是，其缺點是不能有效降低蛛網膜下隙的腦脊液壓力，對硬膜破損面積較大的病例不宜使用，通常只適用于術中硬膜破損不明顯或硬膜破損<5 mm以下者；若腦脊液從傷口流出，持續傷口引流則失去作用[4]。

經皮蛛網膜下隙引流護理的優點是[5]：（1）通過分流，能迅速制止傷口腦脊液的流出；（2）由于從腰椎部置管，操作簡單且遠離頸椎和胸椎手術部位，消除了繼發傷口感染的風險；（3）通過調節引流袋的高度可控制腦脊液的引流量；（4）合并脊膜炎時，可通過引流導管將抗生素注入蛛網膜下隙，且炎性反應控制非常迅速。2種引流護理的共同缺點是存在通過引流管逆行性感染的風險，一般置管時間不宜過長，通常為，每日需要對引流出的腦脊液做細菌培養和藥敏試驗。但我們的實踐證明，只要堅持嚴格的無菌操作，換藥1次/d，嚴格控制置管時間，一旦達到治療目的應及時拔管，可避免逆行性感染的并發癥。

綜上所述，術后一旦出現腦脊液漏，僅依靠傷口更換敷料需要再次手術的概率較高。延長傷口引流時間和經皮蛛網膜下隙引流護理是初期護理術后腦脊液漏的有效方法，后者可成為術后腦脊液漏和假性硬膜囊腫追加護理方法中的一種理想選擇。

參考文獻

[1]李國平，黃思慶，惠旭輝，等. 289例持續腰池腦脊液引流在神經外科應用的臨床總結[J].華西醫學，2000，78（2）：61-62.

[2]Schepens MA，Heijmen RH，Ranschaert W. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair： results of conventional open surgery.[J].European journal of vascular and endovascular surgery 2009，6（6）：23-24.

[3]Coselli JS，Bozinovski J，LeMaire SA. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms[J].Annals of Thoracic Surgery 2007，83（2）：61-62.

[4]Nakai M，Shimizu S，Ochi Y，et al. Thoracodorsal artery as a collateral source to the artery of Adamkiewicz after endovascular aneurysm repair for descending thoracic aortic aneurysm.[J].Eur j for Vascular Sur，2009，5（5）：201-202.

[5]陳偉朝，李少鵬，劉斌. 開顱手術后常規腰大池引流對防止顱內感染的作用[J].臨床研究 2013，51（4）：68-69.

第一作者：劉芳芳（1982-04） 女 漢族 山東省威海市 本科學歷 護理專業 護師 研究方向：骨科護理