急性外傷性顱內血腫清除術后并發遲發性血腫處理體會

王京錄

【摘 要】 目的研究急性外傷性顱內血腫清除術后并發癥遲發性血腫診療體會。方法回顧性分析2014年1月至2016年1月間在我院進行診治的急性外傷性顱內血腫清除術后并發遲發性血腫患者42例的臨床資料，評價其診治效果。結果 42例合并遲發性腦血腫中，有7例死亡，35例存活，進行術后半年的隨訪發現，有31例恢復優良，4例重殘。結論 急性顱內血腫清除術后合并遲發性血腫的治療需早發現、早診斷、早治療。CT在遲發性血腫中具有較高的診斷價值，在進行治療時，需依據患者的臨床癥狀、血腫部位、血腫量綜合分析，選取最佳的治療方案，提高患者的生存率及生活質量，改善預后。

【關鍵詞】 急性 外傷性 顱腦血腫清除術 遲發性血腫

遲發性血腫是外傷時，血管受損，但未全程破裂，傷后因損傷導致局部二氧化碳積聚、酶的副產物釋放、腦血管痙攣等因素導致不健全的血管壁發生破裂出血，從而形成遲發血腫[1]。其在急性外傷性顱內血腫清除術后較為常見，已成為顱腦損傷致死、致殘的主要原因，因此及時處理急性外傷性顱內血腫清除術后并發遲發性血腫能夠提高患者預后，減少其致殘、致死率。本文主要對急性外傷性顱內血腫清除術后并發癥遲發性血腫的處理方法進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年1月間在我院進行診治的急性外傷性顱內血腫清除術后并發遲發性血腫患者42例，其中男性31例，女性11例，年齡39-78歲不等，平均年齡（43.6±2.6）歲；6例格拉斯哥昏迷昏迷指數（GCS評分）3-5分，26例GCS評分6-8分，10例GCS評分9-12分；對側頭皮損傷29例，同側頭皮損傷13例。14例多發傷，其中3例合并肋骨多發骨折、2例血氣胸、3例股骨骨折、2例脛骨粉碎性骨折、1例脾破裂、2例小腸破裂合并膀胱破裂，1例合并失血性休克。

本次所有患者在發現遲發性腦血腫最短時間是在術中，最長時間是在術后20天。31例硬膜下血腫在術中發現有不同程度的腦挫裂及腦腫脹，其中12例腦腫脹、腦組織高出骨窗，腦搏動減弱或消失，在對側可疑部位探查發現9例遲發性血腫，3例未發現，復查CT，證實為遲發性血腫。13例在術后3天內出現顱內高壓癥，復查CT，發現遲發性血腫，13例在術后3至7天常規復查CT發現遲發性腦血腫，4例病情穩定，在第20天發現遲發性硬膜外血腫。血腫部位：幕上血腫15例、后顱窩血腫3例、硬膜外血腫11例、硬膜下血腫9例、腦內血腫4例。血腫量在5ml至80ml之間。

1.2 處理方法

所有原發血腫者行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術。有合并血氣胸者進行胸腔閉式引流術，合并脾破裂者行脾切除，合并小腸及膀胱破裂者進行小膀胱修補，有四肢骨折患者需在顱腦損傷穩定后進行鋼板內固定治療。

術中發現幕上血腫者，需清除血腫，并進行去骨瓣減壓；術后復查發現遲發性血腫者，有意識障礙加重者需行開顱清除遲發血腫聯合去骨瓣減壓；病情穩定，血腫量在10ml至35ml者，可應用顱內血腫穿刺針微創引流；且病情穩定，血腫量在10ml以下者，可采用保守治療。

1.3 療效判定

根據（格拉斯哥預后量表）GOS評分判定療效：恢復優良為輕度殘疾或缺陷，可獨立生活[2]。

2 結果

42例合并遲發性腦血腫中，有7例死亡，35例存活，進行術后半年的隨訪發現，有31例恢復優良，4例重殘。

3 討論

近年來，隨著CT檢查的廣泛應用，遲發性顱內血腫在顱內血腫中具有較高的發生率。急性外傷性顱內血腫清除術后繼發遲發性血腫是遲發性顱內血腫的一種類型，其在臨床中的發生率較少，臨床報道較少。現對本次實驗的42例急性外傷性顱內血腫清除術后合并遲發性血腫的診治情況體會如下。

遲發性顱內血腫目前的發病機制尚未有統一標準，現主要提出下述學說，比如：保護性機制學說，該種學說是顱腦損傷后，引發顱內壓增高或其他效應的保護性機制，壓迫撕裂的血管，以起到止血的作用，當無血腫或少量血腫時，手術清除血腫后，顱內壓降低，原破裂血管迅速出血，從而出現遲發性血腫。當清除原發血腫時造成顱內壓下降，導致非手術區域腦組織壓力下降，已損傷血管的血管外壓力也降低，導致手術區域的對側硬膜與顱骨分離，造成對硬腦膜血管的牽拉，從而更容易形成血腫。遲發性顱內血腫的高發階段為傷后3天，也可發生在急性外傷性顱內血腫清除術中，最快的遲發性顱內血腫發生于原血腫清除減壓后[3]。術中清除硬膜下血腫時多數會出現不同程度的腦腫脹或腦挫裂，腦腫脹明顯者，如出現腦組織高出骨窗或瞳孔散大，應考慮遲發性血腫的可能，立即進行可疑部位探查，確定有顱內血腫者，需清除血腫并進行去骨瓣減壓，未發現血腫者，也許進行CT檢查，以盡快明確是否有遲發性血腫發生。術后需密切觀察患者的生命體征、病情變化，一旦出現顱內高壓，且成進行性，則應及時復查CT，確定是否出現遲發性顱內血腫。有研究中表明：有對沖傷者，在進行血腫清除術后3天內需進行動態CT檢查，以便能夠及時發現遲發性血腫，及時進行診斷和治療，改善預后；而病情穩定者，則可在血腫清除術后定時復查CT，以便于及時發現隱匿的遲發性血腫。

在術中探查發現遲發性血腫時，需進行清除血腫及去骨瓣減壓；如術后復查發現遲發性血腫，且意識障礙成進行性加重時，也需進行開顱清除血腫及去骨瓣減壓，該種方式是為了充分降低顱內壓，在最短的時間內緩解顱內壓的目的。對于病情穩定，血腫量較大者，可采用微創穿刺引流，該種操作方式操作簡單，對患者創傷小，且臨床療效較好。后顱窩血腫患者一般出現生命體征及循環障礙較早，瞳孔及意識障礙出現較晚，易出現枕骨大孔疝及中樞性呼吸循環衰竭，危及患者生命，具有較高的病死率，故而該種血腫的早期診斷及治療是十分必要的[4]。如遲發性腦血腫的血腫量較少，無顱內壓明顯升高，無腦積水者，可保守治療，嚴密觀察病情變化，血腫增多，則需進行手術治療，避免延誤治療時機。

綜上所述，急性顱內血腫清除術后合并遲發性血腫的治療需早發現、早診斷、早治療。CT在遲發性血腫中具有較高的診斷價值，在進行治療時，需依據患者的臨床癥狀、血腫部位、血腫量綜合分析，選取最佳的治療方案，提高患者的生存率及生活質量，改善預后。

參考文獻

[1]武鐵， 肖云洪， 楊普. 急性顱腦損傷術后非手術區遲發性顱內血腫41例[J]. 陜西醫學雜志， 2011， 40（4）：431-432.

[2]薛志偉， 周建安， 鄧志偉，等. 急性外傷性顱內血腫清除術后遲發性血腫32例分析[J]. 中國醫藥指南， 2012， 10（17）：543-544.

[3]于強， 黃好峰， 李習珍，等. 急性外傷性顱內血腫開顱血腫清除術后遲發血腫相關因素分析[J]. 中國實用神經疾病雜志， 2013， 16（23）：44-46.

[4]張孝武， 陳勝利， 王樹莢，等. 外傷性遲發性顱內血腫的診治體會[J]. 臨床醫藥實踐， 2012， 21（11）：873-875.