急性跟腱斷裂治療的研究現狀

秦余煥+李建揚

【摘 要】 急性跟腱斷裂在臨床上較常見，治療方式包括保守治療、傳統切開縫合、微創縫合等方式，傳統切開縫合手術切口并發癥發生率高，經皮微創易損傷腓腸神經，跟腱吻合器費用較高，卵圓鉗微創縫合短期療效可靠，但長期療效有待觀察。目前對急性跟腱斷裂的治療尚無統一標準，合適的治療方案和專業的康復訓練能使患者獲得良好的功能

【關鍵詞】 急性 跟腱 治療 修復

隨著全民運動意識的提高，使跟腱成為人體最易發生損傷的肌腱之一[1]，跟腱斷裂的發生率逐年升高，其損傷機制包括踝關節過伸位突然用力、跟腱的血管供應隨年齡增加逐漸減少[2]、藥物[3]及跟腱自身存在病變（如跟腱炎、腱周炎）等。急性跟腱斷裂的治療方式眾多，各有優缺點，對于治療方式的選擇尚無共識。本文通過回顧分析文獻，對保守治療、開放手術、微創手術的優缺點進行總結。

1 保守治療

首先使用石膏或支具于跖屈位固定踝關節1 周，期間可扶拐輔助行走，每間隔兩周更換跖屈30°位、15°位、中立位至跖屈30°位，6周后可完全負重，但不能進行劇烈活動[4]，治療期間患者可適當進行早期適當負重性功能鍛。保守治療可避免切口并發癥的發生，但既往認為保守治療存在較高的跟腱再斷裂發生率，還可能引起跟腱延長及降低跟腱跖曲力量等并發癥。但隨后有研究提出保守治療時早期的保護性功能鍛煉可得到與手術治療相似的結果，Metz等[4]對兩種治療方式（保守和微創）進行了臨床隨機對照試驗，結果發現保守治療療效與經皮微創術式治療效果相似。Willits等[5]報道一個多中心隨機研究，通過加速康復訓練，比較了保守和開放治療的結果，發現跟腱再斷裂率（4.2%）與開放組類似。但目前保守治療的方法、固定支具的時間尚無統一標準，并且早期功能鍛煉的安全性難以保證等問題使得保守治療依然存在不少的爭議。故保守治療主要使用于存在手術禁忌證的患者。

2 手術治療

既往認為手術治療可以降低跟腱再斷裂發生率，能提高踝關節的功能，但會出現切口感染、跟腱周圍組織粘連、神經損傷等并發癥。急性跟腱斷裂的治療主要分為傳統開放手術和微創縫合手術。

傳統開放手術在微創術式未出現之前，作為標準手術方式[6]，傳統開放手術為充分顯露馬尾狀斷端，在跟腱偏內側作10～15 cm 長切口，游離跟腱兩斷端后縫合，跟腱斷端吻合強度可靠。常用直接縫合方式包括Kessler、Krackow、Bunnell縫合法以及改良的Kessler方法，McCoy和Haddad[7]發現不同的縫合方式對修復后的強度來說沒有差異，都能達到修復跟腱斷端的效果。但無論采用以上那種縫合方式，因為切口較大，術中破壞皮膚及跟腱周圍血運，過多剝離軟組織等原因，導致開放縫合手術的切口并發癥發生率均較高，如切口皮膚及肌腱壞死、切口感染等。

隨著微創理念在醫學各領域的推廣，許多醫生為實現較小的創傷并降低切口并發癥發生率，微創切口被應用于跟腱修復。Ma和Griffith等[8]首次提出了經皮微創手術。該手術方式是在跟腱兩側皮膚上各作3 對小切口，從小切口行“8”字縫合。與傳統的開放手術相比，Gigante等[9]報道經皮微創手術能降低切口并發癥發生率，對腱周血供破壞較少，但因為經皮微創術式為無法在直視縫合，且由于腓腸神經與跟腱的解剖關系，導致經皮微創縫合術易導致腓腸神經損傷，Hockenbury[10]使用經皮閉合術縫合5 例標本有3例發生了腓腸神經損傷，許多學者為降低神經損傷率，對該項技術進行了改良。如Doral[11]在關節鏡輔助下行經皮閉合縫合術，62例患者僅2例發生了腓腸神經損傷情況。

隨著微創技術在外科領域的進一步發展，Assal等[12]基于小切口的原理設計了跟腱吻合器，該手術式是在跟腱斷裂部位做一切口，使用特殊的跟腱吻合器從切口內置入，再將縫線經皮穿入跟腱內，將吻合器抽出，將縫線經皮帶入皮下并由切口抽出。該方法斷端定位精確，對跟腱周圍組織及血運破壞少，吻合效果好。Valente等[13]的研究中，35例患者平均手術時間30分鐘，術后沒有切口感染、跟腱再斷裂、腓腸神經損傷等并發癥發生。但該手術需要使用特殊器械，且價格較高，使得該項手術在基層醫院的推廣受到了一定的限制。

Kupcha和Mackenzie[14]首次提出卵圓鉗微創縫合手術，該手術方式的手術原理類似跟腱吻合器縫合技術，在跟腱斷裂處偏內側做一小切口，從切口內置入卵圓鉗并鉗夾跟腱，穿入穿刺針并通過卵圓鉗孔，抽出卵圓鉗及穿刺針，使縫線由皮外帶入皮下并從切口拉出，依此方法再跟腱斷端各穿3針，共6針，分別打結。Ngai和Chan等[15]人報道該項手術時，發現沒有增加手術的并發癥并能獲得良好的功能。該手術與跟腱吻合器類似，只是使用卵圓鉗替代了吻合器，費用低，且短期效果可靠等。但該手術目前缺乏臨床隨機對照研究及多中心的臨床對照研究，且尚未見長期的隨訪報道，手術的長期療效還有待觀察。

總之相比傳統的開放手術，微創手術具有降低切口并發癥發生率的特點，再具有創傷少、出血少、手術及住院時間短的同時，因為通常微創術式無法直視跟腱斷端，更多的需要依靠醫生的技術，特別是在經皮微創手術中如何避免術中操作時損傷腓腸神經。

3 總結

目前對于急性跟腱斷裂的治療尚無統一標準，醫生應了解每種治療方式的優缺點，針對病人的情況制定合適的方案。如患者合并糖尿病等多種內科疾病時，可采用微創手術治療，利于術后切口愈合；運動員或者舞蹈演員等，因運動要求高，可采用開放縫合，吻合強度可靠；存在手術禁忌癥的患者可采用保守治療等。總之，合適的治療方案和專業的康復訓練能使患者獲得良好的功能。

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