灌注氨甲環酸聯合術后間斷引流對膝關節置換術后失血問題的分析研究

李強　劉金釗

【摘 要】 目的：探索分析灌注氨甲環酸及術后間斷引流對膝關節置換術后失血的效果。方法：篩選骨科病房癥狀及病情程度相似欲行TKA的患者90例，隨機分為三組，A組灌注生理鹽水聯合間斷引流；B組灌注氨甲環酸生理鹽水聯合延遲開放引流；C組灌注氨甲環酸生理鹽水聯合間斷引流。記錄術后48小時引流量、血紅蛋白變化、髕上10cm處周徑差異、術后輸血率、刀口愈合率、關節活動度。結果：術后引流量和HB變化值C組術后最少，B組次之，A組引流量最多，術后減少輸血C組和B組較A組有統計學意義，在髕上周徑變化、刀口愈合率、關節活動度無統計學意義。結論 灌注氨甲環酸生理鹽水聯合間斷引流能有效減少TKA患者失血。

【關鍵詞】 膝關節表面置換 氨甲環酸 引流術

人工全膝關節表面置換術（total knee arthroplasy， TKA）引進國內30年余，它已成為成功的手術，可以給患者提供一個功能良好且無痛的關節，隨著手術推廣和深入研究，如何減少術后出血，降低并發癥被學者重視，我院通過對TKA術后灌注氨甲環酸生理鹽水并間斷引流減少術后出血，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 對象

自2015年10月至2016年10月篩選我院骨科病房癥狀及病情程度相似欲行TKA的患者，納入標準：①年齡大于60歲，②診斷為類風濕性關節炎和骨性關節炎患者③排除有出血性、貧血性等內科疾病患者，本組男41例，女49例，年齡61～84歲，平均70.4歲。

②治療與方法：將骨科病房挑選合適行單膝關節表面置換術的患者，癥狀病情相似。分三組，A組灌注生理鹽水聯合間斷引流；B組灌注氨甲環酸生理鹽水聯合延遲開放引流；C組灌注氨甲環酸生理鹽水聯合間斷引流。患者條件：每組病例數30例，使用統一的療效標準。

③分析統計學方法：使用 SPSS 16.0 軟件所測數據用均數±標準差（ x ±s） 表示，統計方法為均數t 檢驗。確定P值，確定差距有無顯著性，是否具有臨床意義。

1.2 觀察指標

①記錄三組術后48小時引流袋引流量②術前及術后2天血紅蛋白值③術前術后2天髕上10cm處周徑差異④術后術異體血比例⑤術后2周刀口愈合率⑥術后2周關節活動度。

2 結果

三組患者刀口愈合率均為100%，無統計學意義，髕上周徑變化值A組2.33±7.2 B組2，28±0.63 C組2.30±0.54，P植無統計學意義，關節活動度A組104.1±8.2B組105.4±7.6 C組105.9±7.4，P值無統計學意義，術后引流袋引流量A組680.7±94.5 B組472，4±80.5 C組395，5±69.9和HB變化值A組35.6±7.2 B組31.1±5.5 C組28.1±4.5，兩組對比C組最優，其次B組，A組最差，術后輸血率C組和B組皆為10%優于A組43.3%。

3 討論

3.1 失血原因分析

膝關節結構復雜，膝關節周圍血管網由股動脈、脛前動脈、股深動脈、腘動脈及其發出分支血管構成，血運豐富，TKA手術創傷大，失血原因概況以下幾個方面：①首先手術創傷大：手術入路、手術廣泛軟組織松解及大面積截骨、手術止血、手術操作熟練程度。②手術應用止血帶止血同時，下肢靜脈長期處于缺氧狀態，再灌注致使血管內皮釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物，纖維蛋白溶解系統被激活，加上手術創傷同時激活纖維蛋白溶解反應，導致局部凝血異常，增加術后出血。③術后患肢體位、引流方式、局部藥物刀口處理等[1]。

3.2 TKA術后引流問題

TKA術后引流爭議不斷，目前普遍認為術后放置引流管可以有效的降低刀口張力、減少膝關節血腫形成，從而降低膝關節粘連、關節感染、刀口裂開等并發癥的危險[2]。但對引流方式沒有定論。

為了減少術后顯性出血量兼顧有效引流，通過研究提出了延遲開放引流和間斷開放引流，延遲開放引流即手術結束時就夾閉引流管，術后數小時后開放引流管形成常規引流，延遲開放引流即借鑒了TKA術后無引流的理念，切口緊密縫合，早期夾管同時關節外均勻加壓包扎，使關節腔保持一定壓力，數小時后再次開放引流管，使積液充分引流，它具有兩個優點：①夾管利于關節腔形成壓力，利于創面血管止血。②再次開放引流可排除積血，減輕關節內壓力，減輕疼痛利于關節早期鍛煉，防止刀口裂開。起到又止血又引流的功效。大量研究表明，術后患者肢體活動度及腫脹情況于普通開放引流其差異無統計學意義，而術后出血量較普通引流組明顯減少，術后發熱反應于普通引流組無差異[3]。但具體引流開放時間觀點無統一標準，目前認為人工膝關節置換術后2h的失血量占總失血量的37%，術后4小時失血量達到55%，所以部分學者認為應延遲至4h以上。有研究顯示術后出血主要集中于術后前12h，夾閉引流管時間更長不能減少術后顯性失血。延遲開放引流術后失血明顯減少，術后第1天HB提高明顯，輸血幾率下降，但術后發熱反應、關節腫脹及活動度，刀口愈合率與常規開放引流比，差異無統計學意義。

間斷開放引流（intermittent opened drainage，IOD）指手術結束時夾閉引流管，數小時后開放引流一定時間，再次夾管如此反復循環，它根據延遲開放引流的原理設計，并將其優點進一步發揮，在第一次延遲開放引流后，再次夾管，使關節腔內壓力維持促進創面出血停止，且不會引起血腫形成，對未閉塞的微血管產生反復加壓，以達到止血目的。大量文獻研究發現，采取間斷夾閉引流管的方法較常規持續引流對減少術后顯性失血方面有明顯優勢，而術后體溫、靜脈血栓發生率及感染等并發癥于常規持續引流無明顯統計學意義。對人工全膝關節表面置換術的患者采用間斷開放引流的方法，在不增加傷口感染率和不影響膝關節腫脹、活動度的前提下，能有效減少切口引流量，說明該方法是一種簡便易行、效果顯著的，有重要的臨床價值[4]。

3.3 氨甲環酸的應用

氨甲環酸別名傳明酸，化學名稱：反式-4-氨甲基-環己烷甲酸、對氨甲基環己烷甲酸。有抗纖維蛋白溶酶的藥理作用，氨甲環酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位（LBS）強烈吸附，阻抑了纖溶酶原、纖溶酶與纖維蛋白結合，從而強烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解，從而達到止血目的；關節內灌注可以有效減少創面滲血。關節內灌注氨甲環酸明顯降低失血量并降低了輸血率，是一種價格低廉、操作簡單的理想方法。

3.4 存在的問題及探討

TKA術后延遲開放引流、間斷開放引流可以有效減少術后出血量，但具體延遲多長時間，間斷多長時間合適，尚需大量樣本資料進行分析，關節內適合注射什么藥物、注射劑量多少，注射的頻率等沒有定論，尚未得到大宗樣本的證實，沒有一個金標準。不過隨著科學技術的發展，新技術、新方法不斷涌現，將會有更合理、安全、有效的方法應用于人工全膝關節表面置換術，給社會給人類帶來福音。

參考文獻

[1] 卿忠，劉淼.全膝關節置換術出血量分析及控制出血對策[J] .臨床論著2008，23（3）：232-233.

[2] 張曉南，吳剛，徐瑞澤，等.人工全膝關節表面置換術后引流與否的mata5分析[J] .中華外科雜志，2012，50（12）：1119-1125.

[3] 唐光平.不同引流方式對全膝關節置換術后恢復的影響 [J] .實用骨科雜志，2015，21（5）：453-455.

[4] 聶翠霞，郭璐瑜，冼梅芳，等.間斷開放引流在膝關節置換術中的護理研究[J] .國際護理學雜志，2010，29（6）：839-841.