CT運動偽影在肋骨骨折中的辨別及對策

王超+曹俊濤+胡銘+屠建春

摘要：目的 探討CT運動偽影（尤以呼吸性運動偽影為主）對肋骨骨折診斷的影響及對策。方法 主要采用骨算法后處理，包括多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、橫斷面成像；采用軟組織算法后處理：容積再現（VR）。比較上述幾種后處理方法在CT運動偽影對于肋骨骨折診斷的影響，并加以辨別。結果 對于存在運動偽影肋骨骨折病例，CPR對診斷貢獻最大，MPR次之，VR對臨床醫師了解骨折空間關系有較大幫助。結論 對有外傷史且存在CT運動偽影可優先采用MPR，可疑骨折處行CPR，VR在錯位骨折空間解剖關系中對臨床更具指導意義。

關鍵詞：肋骨呼吸運動；多平面重組（MPR）；曲面重組（CPR）；容積再現（VR）；骨算法橫斷面成像

臨床上胸部外傷導致的肋骨骨折非常多見，而一般在平片中由于肋骨生理性特點及周圍組織的影響易造成漏診。而在實踐中多數輕中度外傷患者在檢查時，由于傷痛或是精神緊張因素，即使有清醒的意識但在檢查時并不能很好的配合，出現各種因素所致運動偽影；昏迷外傷患者檢查時上述情況更為突出，對診斷結果造成影響。

實踐中胸部外傷極易導致肋骨骨折，因肋骨的生理性特點、膈肌、腹部臟器、縱膈及心影的干擾，在DR上不易發現隱匿性骨折，易造成漏診，還需其他檢查來輔助，如透視等[1]。而CT具有無創、快速、圖像分辨率高特點，廣泛應用于臨床檢查。VR能直觀表達肋骨數量、形態及骨折數量，但細節結構的平滑處理導致其漏診率相對較高。VR是表面重建方法的一種，對肋骨內部一側肋骨骨折的顯示存在弊端。CPR重建對于隱匿性骨折的肋骨則有骨皮質不連續現象出現[2]，故而單獨從VR圖上去診斷肋骨骨折存在弊端。通過的MPR可顯示胸部的肋骨及肋軟骨[3]，而通過CPR、MPR及骨算法不僅可以減少VR圖旋轉掩蓋微小骨折導致容積數據量的丟失，還可以更好診斷肋骨骨折數量而且可以鑒別骨折及呼吸運動的影響，提高臨床的診斷準確率，減少患者痛苦和重復檢查次數。

1 資料與方法

1.1一般資料 收錄我院2016年3月～7月胸部外傷及或存在運動偽影患者48例，男35例，女13例，年齡20～70歲，平均年齡52.3歲，均行胸部平掃+重建得VR圖，對疑似肋骨呼吸運動偽影的肋骨或隱匿性骨折的肋骨進行CPR、MPR及骨算法重建的橫斷面進行比較鑒別。

1.2方法 采用西門子公司64排CT機，胸部掃描范圍第7頸椎下緣至肋膈角下緣，對疑似存在呼吸運動偽影的肋骨進行VR、CPR、MPR及利用骨算法進行橫斷面成像，所得數據與其他肋骨骨折數據進行對比分析，另胸部肋骨重建掃描范圍包括第1～12對肋骨，管電壓120 kV，管電流為自動毫安，層厚及層間距為0.6 mm，進行VR圖重建。對存在偽影及隱匿性骨折肋骨進行CPR、MPR及骨算法成像進行比較分析。

2 結果

在對懷疑有運動偽影的肋骨，發現在VR圖像上有平行于橫斷面的“骨折線”（見圖7），雙側呈對稱出現，且一次呼吸造成相鄰多根對稱肋骨呼吸偽影可在同一平面內出現，由于受病人耐受限制，圖像可模糊不銳利，而肋骨骨折則表現為骨折線垂直或斜行于肋骨表面，骨折線明顯，銳利，有貫穿和分離現象，可成角、嵌插（見圖8）。骨折在MPR圖上表現為骨皮質不連續，可有錯位但不明顯，無明顯的“嵌插征”[4]。而肋骨呼吸偽影在MPR上表現為上下肋骨相互“錯嵌”，且皮膚組織褶皺（見圖6），不連續，因患者呼吸深度深而快可有跳層現象（見圖9）。偽影在CPR圖像上則表現為單個或多個“斷端”，骨皮質“欠光整”現象，在同一層面，同一肋骨上可連續出現多個斷端，相互“嵌插”，肋骨內側一面出現骨組織，且斷端骨皮質逐漸變薄，無法辨別是否為肋骨骨折（見圖2、圖5）。而利用骨算法重建出的肋骨橫斷面圖像則表現橫斷面上表現為肋骨上下運動幅度大，圖像模糊，有雙緣現象，肋骨之間重疊插嵌，若肋骨骨折則在兩者上表現為骨皮質不連續，骨折線明顯，有貫穿成角現象，圖像清晰，對于懷疑的微細骨折也可通過上述方法進行診斷。

呼吸運動偽影在MPR、CPR及骨算法的橫斷面上課共同表現為骨皮質有雙緣現象，圖像模糊，不銳利，組織嵌插現象，斷端骨皮質逐漸變薄等（見圖1～4）。VR圖上呼吸運動偽影的“骨折線”細小。在肋骨骨折的呼吸運動偽影中3～10肋發生運動偽影比較多見，由于人體呼吸運動，胸廓下半部運動幅度大，其呼吸運動偽影發生的概率更大。48例運動偽影病例中，三種重建方式陽性發現例數分別為：VR 29例（60.4%），MPR 43例（89.6%），CPR 48例（100%），估算法橫斷位影像陽性39例（81.3%），可見運動偽影病例中CPR敏感性明顯高于其他幾種方式，但由于肋骨特殊生理特點，現實中不可能在每根肋骨實現。

3 討論

通過本組病例我們注意到，雖然每根肋骨個性化的CPR難以實現，但運動偽影病例中常規MPR+興趣區CPR的應用不失為一種較為可行的方法。在實踐中患者因無意識或精神高度緊張導致呼吸不受控制或因呼吸加速而形成的肋骨呼吸偽影在臨床上比較多見，雖在CT中可以運用多種后處理手段進行辨析，可還是有存在遺漏的可能。DR雙能量對肋骨骨折進行能量減影而獲得肋骨影像[5]，可以提高肋骨骨折診斷的正確率，有徐光明等對58例患者153處肋骨骨折統計發現，DR平片對骨組織成像對各段肋骨骨折的顯示率為100%，常規X線胸片對肋骨后段、腋段和前端的骨折顯示率分別為97.6%、86.7%和93.1%，統計學檢驗差異有統計學意義。另外，蘇州大學附屬第四醫院楊凱等對126例病人觀察發現普通胸片對肋骨骨折的首診檢出率為94%，單根、多根及多根多發肋骨骨折檢出率分別為91.7%、92.4%和80.8%。DR雙能量減影對肋骨骨折的首診檢出率為98%，單根、多根及多根多發肋骨骨折檢出率分別為100%、98.9%和96.1%，統計學檢驗差異有統計學意義[6]，但還是受肋骨的生理特點存在弊端及呼吸運動，造成漏診。而若將DR雙能量成像的想法用于雙源CT的肋骨骨折時，可否利用雙源的高時間分辨率、空間分辨率和密度分辨率的優點及現在CT強大的后處理技術[7，8]，進行一次掃描即可獲得完整的肋骨影像，而減少呼吸運動偽影或者說是不存在呼吸運動偽影。還有實踐中對于精神高度緊張配合不佳的患者囑咐屏氣的重要性，必要時可以用腹帶對呼吸進行制動，減少呼吸運動偽影的發生，提高肋骨骨折診斷的準確性。

參考文獻：

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編輯/楊倩