子宮動脈栓塞聯合宮、腹腔鏡治療宮頸妊娠及子宮切口瘢痕處妊娠的臨床觀察及護理

張微+李從青

摘要：目的 總結宮頸妊娠及子宮切口瘢痕處妊娠患者行子宮動脈栓塞聯合宮、腹腔鏡治療的護理。方法 回顧性分析24例患者，采取子宮動脈栓塞，聯合宮、腹腔鏡手術治療，給予心理護理及系統圍手術期護理，觀察患者體溫、陰道流血及血β-HCG變化，遠期隨訪患者月經量的情況及后續生育能力。結果 24例患者治療過程順利，無護理并發癥的產生，血β-HCG在術后2～3 w恢復正常。5例患者失訪，19例患者未再次妊娠，1例患者術后月經量明顯減少，2例患者術后半年出現嚴重宮腔粘連，閉經。結論 心理護理、系統圍手術期護理降低患者護理并發癥，提高患者依從性，配合臨床治療有意義。

關鍵詞：宮頸妊娠；子宮瘢痕處妊娠；宮、腹腔鏡；子宮動脈栓塞術；病情觀察；護理

宮頸妊娠（cervical pregnancy，CP）和剖宮產子宮切口瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是兩種特殊類型的異位妊娠，受精卵著床和發育在宮頸管內者稱為宮頸妊娠，若胚胎著床在前既往子宮下段剖宮產切口瘢痕處，則稱之為子宮切口瘢痕處妊娠。兩者的共同點為臨床處理困難，易出現大出血，嚴重時可導致子宮切除，甚至危及生命。本文回顧性分析宮頸妊娠及子宮瘢痕處妊娠共計24例患者，采用子宮動脈栓塞，后續宮、腹腔鏡聯合手術治療，探討相關護理措施，提高臨床護理工作。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年8月～2016年1月就診于安徽醫科大學第二附屬醫院婦產科及安徽省婦幼保健院的患者，其中宮頸妊娠患者4例，子宮瘢痕處妊娠20例。研究對象年齡26～41歲，平均年齡（31.1±9.1）歲，平均妊娠3.1次。納入標準為：①診斷明確，且病灶未突破子宮峽部漿膜層或宮頸表面，子宮漿膜層及宮頸表面在磁共振下表現為連續性完整；②治療方法為先行雙側子宮動脈栓塞術，術后3 d再行宮、腹腔鏡聯合手術去除妊娠物。排除標準：①未采取介入手段治療的患者；②單純采用經陰道手術治療的患者；③單純采用腹腔鏡或宮腔鏡手術治療的患者。

1.2治療方法

1.2.1子宮動脈栓塞術 患者均選取右側腹股溝區股動脈搏動最強點為穿刺點。選擇性插入到子宮動脈，超選擇該供血血管，注入甲氨喋呤 （MTX）75 mg后，再向其內栓入明膠海綿顆粒一支與造影劑、生理鹽水的混懸液后造影，直至遠端血流阻斷。撤管并將導管插入左側髂總動脈 ，逐步找出左側子宮動脈，同法處理，術畢右腹股溝穿刺點局部加壓包扎24h，且右下肢制動。

1.2.2宮、腹腔鏡聯合手術治療 在子宮動脈栓塞術后3 d行宮、腹腔鏡聯合手術治療。腹腔鏡用作監視，主要在宮腔鏡下行手術操作。采用STROZ公司宮、腹腔鏡相關設備，全麻成功后，取膀胱截石位，保留尿管，膨宮介質為5%甘露醇，流速為150 ml/min，膨宮壓力為110 mmHg，以90°單極電切環切除妊娠組織。術畢宮腔放置8號Foley雙腔尿管，球囊中充入8 ml生理鹽水壓迫止血。術后予以抗生素預防感染48 h，術后5 d拔除宮腔壓迫球囊。

2結果

術后觀察陰道流血量，體溫，血β-HCG變化情況：每7d復查血β-HCG，如β-HCG呈倍數下降直至正常為治愈，遠期隨訪患者月經量情況及再次生育情況。所有患者結局良好，順利出院，血HCG在術后2～3 w恢復正常。研究對象中，電話回訪，5例失訪，19例患者未再次妊娠，1例患者術后月經量明顯減少，2例患者術后半年出現嚴重宮腔粘連，閉經。

3護理

3.1心理護理 特殊類型異位妊娠患者會產生恐懼、緊張心理，對自身狀況及治療方案不了解，他們十分迫切想了解疾病的嚴重程度及遠期的影響：如術后月經情況及后續生育能力。責任護士應對患者個人家庭、社會及工作背景深入了解，全面評估患者身心狀況，從而提供有效的個性化心理護理。耐心解答其疑問，向其講解該手術的可靠性、安全性和優越性，并告知對后續的門診隨訪及生育能力的影響。

3.2子宮動脈栓塞術前護理 完善術前各項檢查，血常規、凝血系列，血型鑒定及充分備血，了解患者有無手術禁忌證，發生失血性休克患者應積極抗休克治療。

3.3子宮動脈栓塞術后護理 ①術后股動脈穿刺處的觀察及護理 右股動脈穿刺部位加壓包扎，右下肢制動24 h，禁止曲腿，隨時觀察并記錄穿刺局部敷料有無滲血，有無皮下血腫形成。觀察穿刺側下肢皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況，防止血栓形成。②嚴密監測生命體征， 注意有無腹痛及陰道流血情況，發生異常情況及時報告醫生給予處理。③患者術后出現惡心嘔吐等胃腸道反應。術后取去枕平臥位，惡心嘔吐時頭偏向一側，及時清理嘔吐物。④患者需保留尿管，會陰部護理及尿管護理十分重要。⑤加強口腔護理：MTX常引起不同程度的口腔粘膜潰瘍，應囑患者予淡鹽水或醫用口腔護理液漱口，用軟毛牙刷每日早晚及飯后刷牙，保持口腔清潔，并鼓勵患者多飲水，進食軟食，以便減輕咽部潰瘍引起的充血、水腫。⑥栓塞術后，患者出現不同程度的缺血性盆腔疼痛。根據患者疼痛情況選擇適當減輕疼痛的方法，告知患者出現疼痛的原因及分散患者注意力以減輕疼痛。本文中有3例患者子宮動脈栓塞術后疼痛不能耐受，視覺模擬疼痛評分達8分，遵醫囑予以肌注雙氯芬酸利多卡因對癥處理，1例患者自覺鎮痛效果不滿意，繼續加用哌替啶100 mg肌注鎮痛。

3.4系統圍手術期護理 術前向患者講解治療的宮、腹腔聯合手術治療的目的、意義及注意事項，消除恐懼心理，提高患者治療疾病的信心。患者術后保留尿管及宮腔支架管，會陰部護理尤為重要，術后關注患者體溫、陰道流血情況。所有患者術后體溫均勻有不同程度的升高，體溫37.5～38.5℃，通常無需處理；體溫>39℃時予溫水擦浴、乙醇擦浴；若物理降溫后體溫不降可遵醫囑給消炎痛栓25 mg納肛。本文中1例患者體溫最高達39.5℃，經物理降溫后體溫不退，抽血行血常規檢測、血培養及藥敏，更換抗生素后體溫逐漸降至正常。其次，注意宮腔支架管不能過度牽拉，以免導管脫落。護理查房時護理人員應及時心里疏導，告知患者術后康復相關知識，術后門診定期隨訪內容及其重要性，提高患者依從率。

3.5出院指導 指導病人術后3個月休息、禁止性生活；觀察陰道出血情況，術后1個月門診復查，如有腹痛、陰道出血量多等情況及時就診；指導病人注意避孕，采取有效的避孕措施[1]。

4結論

雖然CP及CSP比較罕見，但隨著子宮下段剖宮產率的升高，子宮瘢痕處妊娠發病率呈逐漸上升趨勢。宮頸妊娠及子宮瘢痕處妊娠血管豐富，常規方法難以止血。一旦將CSP或CP誤診為宮內妊娠而行負壓吸引術、藥物流產及鉗刮時，往往發生大出血，有時甚至需要切除子宮來挽救患者生命[2]。選擇動脈栓塞術可把組織出血控制在最小范圍，手術時間短，止血快，療效確切，又可保留子宮，病人痛苦較開腹小，術后24 h即可下床活動，并發癥少，可見子宮動脈灌注栓塞術是行之有效的治療方法，安全、快捷[3-4]。

子宮動脈栓塞術是在局部麻醉下行股動脈穿刺，置入專用導管，在X線數字減影數字造影（DSA）下通過同軸導絲的引導，超選擇性插管至子宮動脈并注入明膠海綿等栓塞劑。當明膠海綿顆粒注入雙側子宮動脈時，可完全栓塞子宮動脈末梢、分支和主干，立即有效的遏制子宮出血[5]。Z.Wang等[6]報道，子宮動脈栓塞術的技術操作成功率為100%，臨床緊急操作成功率為88%。子宮動脈栓塞術可清楚顯示出血的血管，栓塞準確，作為主流的應急止血手段。若先確診為宮頸妊娠或子宮瘢痕處妊娠，在栓塞動脈前注入化療藥，對于殺胚意義重大。栓塞為基礎，為后續清宮術或宮腔鏡手術提供安全的保障。

臨床治療的成功離不開優質有效的護理，采取何種護理方式能更有效的幫助患者早日康復，有相關研究人員對比了以下兩種方式：常規護理和系統圍手術期護理。圍手術期護理是全面、系統、科學有效的護理模式，護理人員通過為患者進行耐心細致的護理，給予安慰，使患者感受溫暖，拉近護患距離；對患者介紹手術的優點，減少患者的顧慮；對患者術后的情況進行嚴密監測，可減少患者發生并發癥的概率；對患者進行適當的安慰，可轉移患者的注意力，減輕患者的痛苦。子宮動脈栓塞治療CSP患者，采用圍手術期護理明顯優于常規護理。湯燕華[7]對20例CSP患者住院過程中采用系統的圍手術期護理，結果顯示：采用此種護理方法使患者對護理工作的滿意度為100%，子宮瘢痕妊娠患者介入治療中采用系統的圍術期護理對于提高患者的依從性，完善手術治療的效果有重要意義。鄒紅芳[8]對50例介入治療CSP患者護理方式進行分組研究，研究顯示：系統的圍手術期護理及常規護理在兩組患者的住院時間、血β-HCG下降時間方面對比，差異有統計學意義。對于CSP及CP患者，采取子宮動脈栓塞術，聯合宮腹腔鏡治療是行之有效的。術后密切觀察患者的出血、腹痛及血值等可為醫生提供及時有效的診療依據，根據治療方法給予個性化護理措施，采用系統圍手術期護理可預防各種并發癥，對于患者十分重要。

參考文獻：

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[7]湯燕華.子宮瘢痕妊娠患者介入治療的圍術期護理體會[J].基層醫學論壇，2015，19（35）：50 30-5031.

[8]鄒紅芳.子宮瘢痕妊娠患者介入治療的圍手術期護理要點[J].中國衛生標準管理，2016，7（6）：203-204.

編輯/申磊