靜脈注射利多卡因、甲強龍對全麻腹腔鏡卵巢瘤剝除術中氣道壓力的影響

胡秀才+王雷+韓倩+姚文瑜+牛志強

摘要：目的 觀察麻醉誘導前靜脈注射利多卡因、甲強龍對全麻腹腔鏡下卵巢瘤剝除術術中氣道壓力的影響。方法 選擇美國麻醉醫師協會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級擬行腹腔鏡卵巢瘤剝除術患者100例，隨機分成對照組（組Ⅰ）和實驗組（組Ⅱ）各50例。組Ⅱ在術前5 min給予靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg，甲強龍80mg。兩組患者均用咪達唑侖、芬太尼、依托咪酯、順阿曲庫銨快速誘導氣管插管機械通氣，監測記錄術前、術中、手術結束前三個時間點的氣道平臺壓、氣道峰壓，比較兩組結果。結果 組Ⅱ術中兩個時間點的氣道平臺壓（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak）均低于組Ⅰ（P<0.05）。結論 麻醉誘導前靜脈注射利多卡因、甲強龍能有效降低腹腔鏡卵巢瘤剝除術術中氣道壓力，改善術中通氣狀況，減少肺氣壓傷。

關鍵詞：腹腔鏡；利多卡因；甲強龍；氣道壓力

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院ASAⅠ～Ⅱ級擬行腹腔鏡卵巢瘤剝除術患者100例，術前做肺功能檢查、肺功能異常者排除在外；有心臟房室傳導阻滯者排除在外。隨機分成對照組（組Ⅰ）和實驗組（組Ⅱ），每組50例。組Ⅱ的患者在術前5 min給予靜脈注射利多卡因、甲強龍。兩組患者均用咪達唑侖、芬太尼、依托咪酯、順阿曲庫銨快速誘導氣管插管后機械通氣，插管后常規聽診兩肺呼吸音，避免氣管插管過深，術中如氣道壓異常增高也要常規聽診雙肺呼吸音，避免氣管導管滑入一側支氣管。術中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷維持麻醉，兩組患者術中均監測呼末二氧化碳（PetCO2）、腦電雙頻指數（BIS），維持PetCO2 35～50 mmHg；維持BIS值40～60之間。監測記錄術前、術中、手術結束前三個時間點的氣道平臺壓、氣道峰壓，氣道壓采用均數±標準差表示；患者的一般情況包括年齡、體重指數、手術時間、腫瘤直徑、氣腹壓、肌松監測情況也均采用均數±標準差表示，見表1。

1.2方法 患者入室后監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2），建立靜脈通路，組Ⅱ在麻醉誘導前5 min靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg、甲強龍80 mg。兩組麻醉誘導均使用咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫銨0.25 mg/kg快速誘導氣管插管機械通氣，插管后組Ⅱ靜脈泵注利多卡因1 mg/kg·h至手術結束。監測記錄氣腹前、手術開始后、手術結束前三個時間點的氣道平臺壓、氣道峰壓，三個時間點分別為T1、T2、T3時間點，插管采用7號加強型氣管導管，術中采用容量控制通氣模式，潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率15次/min，兩組患者頭低位統一設定為25°，氣腹壓設定為12 mmHg，記錄氣道壓的時間點同時使用肌松監測儀監測肌松情況（四個成串刺激），以排除肌松對氣道壓力的影響。術前彩超提示腫瘤直徑>10 cm的巨大卵巢囊腫也被排除在外。

1.3監測指標 所有病例使用同一臺麻醉機（歐美達），監測記錄麻醉后手術前平臥位時（T1）、手術開始建立氣腹后頭低位開始手術后（T2）、手術結束沖洗腹腔前（T3）三個時間點的氣道平臺壓、氣道峰壓。

1.4統計學處理 計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間同一時間點的比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。兩組患者年齡、體重指數、氣腹壓力、手術時間、腫瘤直徑、肌松監測結果等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

2 結果

組Ⅱ的患者在T2、T3兩個時間點的氣道壓（氣道平臺壓、氣道峰壓）低于對照組相應時間點的壓力（P<0.05），在T1時間點，兩組的平臺壓、氣道分壓比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

腹腔鏡微創手術由于創傷小、手術時間短，恢復快而成為婦科相關手術的首選，卵巢瘤因為診斷較明確、手術操作簡單、技術成熟，更適合腹腔鏡手術。腹腔鏡婦科手術因為需要頭低位以利于手術操作，頭低位腹腔臟器上移，加上氣腹腹壓增加致膈肌上移，全麻后麻醉機正壓通氣不但需要克服胸、肺的彈性阻力，還要克服來自腹腔內的壓力，因此腹腔鏡手術氣道壓力要高于相應的開腹手術，達到22～31 cmH2O，這種高壓狀態與生理狀態負壓通氣相差太大，易引起肺氣壓傷、容積傷[1]；另外，由于膈肌上移，胸廓擴張受限，肺順應性也降低30%～40%[2]；過高的氣道壓力會造成通氣效率下降，肺氣壓傷等，影響患者術后恢復，有研究者通過改變通氣策略、改變通氣方式以降低氣道壓力，減輕肺氣壓傷[3]。也有人使用利多卡因、地塞米松術前靜脈注射，降低支氣管麻醉期間的氣道壓力[4]。然而地塞米松是長效糖皮質激素，起效慢，對于較短小的手術并不適合。我們采用利多卡因、甲強龍術前靜脈注射，在T2、T3兩個時間點平臺壓、氣道峰壓組Ⅱ較組Ⅰ明顯降低（P<0.05），可以有效改善婦科腹腔鏡卵巢瘤剝除術患者術中的通氣。

利多卡因主要作用的機制可能是阻斷了迷走神經的反射通路，進而影響了平滑肌細胞的舒縮[5]，利多卡因可抑制機械性和化學性因素所誘發的氣道反射，有效鎮咳所需要的劑量是1.5～2 mg/kg，持續時間5～8 min[6]，因為我們需要整個手術過程中都需要達到有效血藥濃度，所以我們在靜脈注射1.5mg/kg后再繼以1 mg/kg的速度進行靜脈泵注。甲強龍屬中效糖皮質激素，在體內由膽堿酯酶將其水解為游離的甲潑尼龍，其血漿半衰期為2.3～4 h，起效快、療效確切、副反應輕。甲強龍的作用機理包括：穩定細胞膜和溶酶體膜，防止過敏活性物質和溶酶體酶的釋放；提高β受體敏感性，與體內兒茶酚胺發揮協同作用，使腺苷酸環化酶活性增加，促進環磷酸腺苷（CAMP）合成；使痰中的神經氨酸含量降低從而降低痰的粘度；能提高機體應激能力，改善循環功能；大劑量激素可直接松弛平滑?。灰种仆砥谧儜B炎性反應，減少變態反應部位的粘液分泌、充血水腫和炎性細胞的浸潤，對于保持氣道通暢，降低氣道阻力起著重要作用[7]。我們綜合使用利多卡因和甲強龍，有效地降低腹腔鏡卵巢瘤剝除術（切除術）期間患者的氣道壓力，改善肺通氣，減輕肺氣壓傷，能有效地用于這類手術的肺保護，可以作為這類手術肺保護策略的一個手段。

參考文獻：

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編輯/楊倩