終末病案質(zhì)控分析與改進(jìn)

李梅英+謝芝海+陳立慶

摘要：目的 探討提高終末病案質(zhì)量的對(duì)策，以提高病案質(zhì)量。方法 分析2014年7月～12月隨機(jī)抽取的482例出院病案（對(duì)照組，干預(yù)前）質(zhì)量情況，進(jìn)行分析、整改、干預(yù)，再與進(jìn)行干預(yù)后的2015年7月～12月隨機(jī)抽取的485例出院病案（實(shí)驗(yàn)組，干預(yù)后）質(zhì)量，進(jìn)行病案終末質(zhì)量評(píng)定。結(jié)果 干預(yù)前（對(duì)照組）482份出院病案甲級(jí)率為73.5%，干預(yù)后（實(shí)驗(yàn)組）485份出院病案甲級(jí)率為90.1%，提高了26.6%（采用χ2 檢驗(yàn)，χ2=45.6，P<0.01），兩組差異均有高度的顯著性。結(jié)論 加強(qiáng)院科二級(jí)質(zhì)量管理，并將病案與質(zhì)控緊密地結(jié)合起來(lái)，才能最大化地提高終末病案質(zhì)量，提升醫(yī)療診治水平，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展建立有效的長(zhǎng)效機(jī)制。

關(guān)鍵詞：病案；管理；質(zhì)控

終末病案質(zhì)量反映著醫(yī)護(hù)人員從事診療工作多方位、整體的質(zhì)量好壞的集中體現(xiàn)，終末病案是患者住院期間醫(yī)療診療過(guò)程中最原始的資料，是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)水平的依據(jù)[1]。在醫(yī)療糾紛處理時(shí)，病案是醫(yī)療技術(shù)鑒定或司法取證的立論根據(jù)[2]。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心環(huán)節(jié)[3]。通過(guò)對(duì)終未病案質(zhì)量分析，找出病案質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，才能有針對(duì)性的提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年7月～12月未進(jìn)行干預(yù)前的482份出院終末病案作為對(duì)照組，選取2015年進(jìn)行質(zhì)量干預(yù)后的7月～12月485份出院患者終末病案作為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)兩組終末病案質(zhì)量進(jìn)行甲級(jí)率評(píng)定，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析處理。

1.2方法 2015年1月成立病案質(zhì)量管理小組，對(duì)終末病案質(zhì)量低下、不達(dá)標(biāo)，進(jìn)行根因分析、制定整改措施、落實(shí)方案、督導(dǎo)檢查、總結(jié)分析提高等干預(yù)措施，對(duì)干預(yù)前后兩組患者的終末病案質(zhì)量進(jìn)行比較分析。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 將對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組病例的信息錄入Excel表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，采用χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2014年7月～12月進(jìn)行干預(yù)前隨機(jī)抽取終末病案482份，甲級(jí)354份，甲級(jí)率73.5%；2015年7月～12月進(jìn)行干預(yù)后隨機(jī)抽取終末病案485份，甲級(jí)437份，甲級(jí)率90.1%，甲級(jí)率提高了26.6%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=45.6（P=0.000）），P值<0.01，差異有高度的顯著性，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1終末病案甲級(jí)率低的原因

3.1.1對(duì)病案質(zhì)量認(rèn)識(shí)不足，缺乏完整的質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量是保障病案質(zhì)量的關(guān)鍵，醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高是保障醫(yī)療安全的重要措施，建立健全一套完整科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。干預(yù)前部分臨床科主任及個(gè)別醫(yī)生對(duì)病案質(zhì)量認(rèn)識(shí)不足，僅重視門(mén)診、手術(shù)、查房等工作，而忽視各項(xiàng)病案信息的填報(bào)、病歷書(shū)寫(xiě)工作、三級(jí)醫(yī)師查房制度等的重要性，法律意識(shí)差[5-6]，又無(wú)一套完整的監(jiān)控體系，致使終末病案質(zhì)量低下。

3.1.2質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)未整合 質(zhì)控科對(duì)病歷的考核未與病案首頁(yè)填報(bào)整合，病案重要的信息出現(xiàn)漏報(bào)或填寫(xiě)與病歷不符，診斷、操作名稱書(shū)寫(xiě)不按ICD-10、ICD-9-CM-3編碼書(shū)寫(xiě)，致使診斷操作名稱不規(guī)范，造成紊亂，嚴(yán)重影響到病案的質(zhì)量。

3.1.3入院信息錄入不完善，書(shū)寫(xiě)病歷拷貝明顯。患者就診時(shí)或住院時(shí)，信息錄入員責(zé)任心不強(qiáng)，錄入信息不完整，給后續(xù)工作帶來(lái)不便，無(wú)形中增加了住院醫(yī)師的工作量，甚至造成部分信息缺失，影響到病案質(zhì)量及按時(shí)歸檔。醫(yī)生法律意識(shí)淡薄，病歷拷貝明顯，質(zhì)量差。

3.1.4醫(yī)院監(jiān)管制度不健全 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科室主任對(duì)病案質(zhì)量管理及病案的重要性認(rèn)識(shí)不足，制定的管理制度不完善或監(jiān)督不到位，出院病案歸檔雖有時(shí)限規(guī)定，病歷質(zhì)量也有獎(jiǎng)懲制度，但執(zhí)行時(shí)總有打折扣現(xiàn)象，不忍心扣罰工作量繁重的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)一些延期較長(zhǎng)時(shí)間歸檔的科室，未采取確實(shí)有效的措施，致使病案歸檔一拖再拖，并有丟失現(xiàn)象；嚴(yán)重地影響病案歸檔及質(zhì)量，可能會(huì)醫(yī)院帶來(lái)不必要麻煩甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。只有及時(shí)地、完整地收回病案，才能確保病案信息資料的最大化利用[7]。

3.2提高終末病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)措施

3.2.1加強(qiáng)組織管理，成立院科二級(jí)質(zhì)量管理小組。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，把原來(lái)各自獨(dú)立的病案管理與質(zhì)控科部門(mén)結(jié)合起來(lái)，成立醫(yī)院病案質(zhì)控管理小組，科室設(shè)立質(zhì)控管理組織，科主任任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理及病歷的歸檔。因?yàn)閷?shí)踐證明，醫(yī)療質(zhì)量是管出來(lái)的，醫(yī)院安全是查出來(lái)的[8]。醫(yī)院要求質(zhì)控管理組織必須加強(qiáng)科室督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，責(zé)令做出整改措施。

3.2.2加強(qiáng)法律知識(shí)和醫(yī)療規(guī)章制度的學(xué)習(xí) 在全院范圍內(nèi)組織學(xué)習(xí)宣傳病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、病案信息及病案及時(shí)歸檔的重要意義，提高全院醫(yī)護(hù)人員及病案工作人員和信息錄入員對(duì)病案管理的重視程度，以增強(qiáng)法律意識(shí)。對(duì)新招聘的員工，必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，各部門(mén)的專項(xiàng)Hiss系統(tǒng)的操作技能及病歷書(shū)寫(xiě)技能，經(jīng)考核合格后才能上崗。

3.2.3加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量。病歷能否按質(zhì)按時(shí)完成，與病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量有著極大的關(guān)聯(lián)，中間環(huán)節(jié)質(zhì)量未做好，會(huì)影響到終末病歷質(zhì)量及歸檔。科室必須加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房制度的落實(shí)，質(zhì)控科加強(qiáng)環(huán)節(jié)病歷的監(jiān)控，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，把病案質(zhì)控管理的重點(diǎn)從"事后把關(guān)"轉(zhuǎn)移到"事前預(yù)防"、以"環(huán)節(jié)控制"為重點(diǎn)，從管理結(jié)果變?yōu)楣芾磉^(guò)程[9]，對(duì)病案質(zhì)量實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不足之處及時(shí)提出整改意見(jiàn)，限時(shí)整改。把"持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)"的理念貫徹到底[10]，使病案質(zhì)量不斷提高，呈螺旋式上升。

3.2.4完善醫(yī)院管理制度及獎(jiǎng)懲制度并堅(jiān)決執(zhí)行 質(zhì)控科重新修訂住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，把病案首頁(yè)納入終末病歷質(zhì)量評(píng)分考核項(xiàng)目之中，病案首頁(yè)占10分，明確規(guī)定病案首頁(yè)有空必填，并把重要的醫(yī)療信息未填、傳染病漏報(bào)、血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤這三項(xiàng)為單項(xiàng)否決項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲制度，出現(xiàn)丙級(jí)終末病案扣除個(gè)人1000元/份、科主任1000元/份績(jī)效，病歷3個(gè)工作日內(nèi)上交歸檔獎(jiǎng)績(jī)效5元/份，7個(gè)工作日后遲上交歸檔扣績(jī)效（10+遲交天數(shù)）元/份。每月對(duì)各科的質(zhì)控情況在院內(nèi)OA平臺(tái)公布，并與科室績(jī)效掛鉤。獎(jiǎng)懲每月1次，嚴(yán)格做到獎(jiǎng)懲分明。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳愛(ài)娟.卓安山.加強(qiáng)病案規(guī)范管理，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量[J].中國(guó)病案，2010，11（1）：22-23.

[2]黃建軍.病案的作用與社會(huì)化服務(wù)問(wèn)題[J].中國(guó)病案，2012，13（8）：7-8.

[3]王欣，李奶奚，李冬梅，等.全面醫(yī)療質(zhì)量管理理念概述[J].中國(guó)臨床研究，2010，23（6）：243-244.

[4]吳韞宏，伍偉峰.病案信息工作對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，（9）：10-12.

[5]戚未央.對(duì)醫(yī)院病案歸檔難問(wèn)題的調(diào)查分析[J].浙江檔案，2011（2）：39-40.

[6]伍平.住院病案回收現(xiàn)狀分析與對(duì)策[J].中國(guó)病案，2013，14（7）：4-5.

[7]王英.病案歸檔滯后的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2010，8（5）：118-119.

[8]魏愛(ài)英，曹 燕，蘇志良.3257份首次病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與內(nèi)涵質(zhì)量關(guān)系的探討[J].中國(guó)病案，2013，14（5）：27-29.

[9]劉小雅.PDCA循環(huán)提升病案首頁(yè)信息質(zhì)量[J].中國(guó)病案，2014，15（5）：12-13.

[10]馬麗平.關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的思考[J].中華醫(yī)院管理，2012，28（11）：801-803.

編輯/蔡睿琳