心房顫動PCI術后患者抗凝治療的有效性和安全性研究

王晉華 李玲

心房顫動PCI術后患者抗凝治療的有效性和安全性研究

王晉華 李玲

目的 回顧性觀察經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）支架植入的心房顫動患者抗凝治療的有效性和安全性。方法 篩選鄭州市第九人民醫院行PCI術的患者401例，其中合并心房顫動患者64例，男39例、女25例，平均年齡（66.2± 11.0）歲。根據治療藥物分為三組：第1組（阿司匹林＋氯吡格雷）16例，第2組（阿司匹林＋華法林）27例和第3組（阿司匹林＋氯吡格雷＋華法林）21例。平均抗凝治療觀察時間（8.4±2.6）個月。根據ISTH標準定義的大出血的發生，TIMI出血分級標準和GUSTO出血分級標準，觀察治療的安全性；根據主要心血管不良事件，觀察治療的有效性。結果 第1組0%的受試者出現臨床顯著出血的主要安全終點，第2組0%，第3組52.4%；第1組0%的受試者出現臨床相關非顯著出血，第2組66.7%，第3組42.9%；第1組68.75%的受試者出現少量出血，第2組29.6%，第3組4.8%。三組比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。治療期間觀察到2例心源性死亡，占總觀察人群的3.1%，8例急性心肌梗死和19例腦卒中和／或心絞痛再入院。其中，第1組43.75%的患者發生了主要不良心血管事件，第2組為44.4%，第3組為47.6%，三組比較差異無統計學意義（P＝0.843）。結論 PCI支架植入的房顫患者應用阿司匹林＋氯吡格雷＋華法林治療與阿司匹林＋氯吡格雷治療及阿司匹林＋華法林治療方案相比，具有臨床顯著出血的高風險，而主要心血管不良事件的發生率相似。對于PCI支架植入的心房顫動患者，基于風險評定選擇抗凝藥物治療策略會減少臨床出血的發生。

冠狀動脈介入治療；心房顫動；抗凝；安全性

我國冠心病發病率逐年升高，死亡率也呈上升態勢。介入治療是冠心病治療的重要手段。根據國家衛生計生委冠心病介入治療網絡申報數據，中國冠心病介入治療總例數增加趨勢明顯，2014年達到500 946例［1］。心房顫動是常見的心律失常之一，流行病學調查發現，從60歲到80歲心房顫動的發生率由1%升高到10%［2］。最近的美國心臟協會／美國心臟病學會／心律學會指南指出，抗血栓治療是心房顫動管理預防血栓栓塞的基石，但應當仔細選擇抗血栓治療方案，以盡量減少缺血性腦卒中的風險和出血的風險［3］。接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者中約5%～21%患有心房顫動［4－5］。目前，這類患者的抗凝抗栓治療效果還存在爭議，國外文獻報道，首次支架植入后的患者使用阿司匹林和氯吡格雷的雙重抗血小板治療，降低血栓風險能力優于單純華發林的抗凝治療，但弱于后者降低房顫患者缺血性腦卒中的風險療效［6］。如何安全有效地選擇抗血小板抗凝治療方案有待進一步研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月至2015年4月我院住院行PCI術或門診就診的PCI術后合并心房顫動患者64例，其中男39例、女25例，年齡42～91（66.2± 11.0）歲。入選標準：支架植入前一年內發生心房顫動者（在支架植入前口服≥3個月的抗凝治療藥物），其中心房顫動的入選標準為陣發性、持續性和永久性心房顫動。排除標準：①腦卒中或短暫性腦缺血發作史；②腦血管先天異常；③支架植入前有臨床顯著的胃腸道出血；④貧血（Hb＜10 g／dL）；⑤嚴重的肝腎功能障礙；⑥瓣膜性心房顫動。

1.2 研究方案

記錄和統計分析入選病例的一般臨床資料，如性別、年齡、高血壓病病史、糖尿病病史、高脂血癥等。冠脈造影均采用Judkins法分別對左右冠脈進行多體位選擇性造影，并至少植入一枚支架。回顧分析入選病例的抗血小板和抗凝治療方案并分組。追蹤PCI術后一年內患者，主要安全終點是治療期間出現臨床顯著性出血。主要根據國際血栓形成和止血協會（ISTH）標準定義的大出血的發生及TIMI和GUSTO出血分級標準，記錄臨床顯著出血（指血紅蛋白降低≥5 g／dL，顱內出血或血流動力學受損且需要干預的出血）；臨床相關非顯著出血（指臨床可見出血，包括影像學診斷，伴血紅蛋白濃度下降3～5 g／dL或需要輸血治療，但不導致血流動力學受損的出血）和少量出血（指臨床可見出血，包括影像學診斷，血紅蛋白濃度下降＜3 g／dL，但未達到臨床顯著出血和臨床相關非顯著出血）三類。主要安全終點為發生主要心血管不良事件（包括心源性猝死、急性心肌梗死、腦卒中或因心絞痛再入院）。

1.3 統計學處理

應用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。連續變量資料采用均數±標準差或中位數±四分位數（Q2±Q3－1）表示，分類變量資料采用n（%）表示，組間比較連續變量采用成組t檢驗或非參數檢驗，配對比較連續變量采用配對t檢驗或非參數檢驗；分類變量采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本特征

從我院2008年1月至2015年4月行冠脈支架的患者401例和門診就診的PCI術后667例患者中，按照入選標準篩選出合并心房顫動患者64例，其中男39例（61%）、女25例（39%）。入選的64例受試者中，不穩定性心絞痛32例，急性心肌梗死4例，陳舊性心肌梗死7例和穩定性心絞痛21例。根據治療藥物分為三組：第1組（阿司匹林＋氯吡格雷）16例，第2組（阿司匹林＋華法林）27例和第3組（阿司匹林＋氯吡格雷＋華法林）21例。平均抗凝治療觀察時間2～12（8.4±2.6）個月。

2.2 抗凝治療安全性

觀察12個月，發現第1組0%的受試者出現臨床顯著出血的主要安全終點，第2組0%，第3組52.4%；第1組0%的受試者出現臨床相關非顯著出血，第2組66.7%，第3組42.9%；第1組68.8%的受試者出現少量出血，第2組29.6%，第3組4.8%。三組比較差異均有統計學意義（表1）。

2.3 抗凝治療有效性

治療期間觀察到2例心源性死亡，占總觀察人數的3.1%，8例（12.5%）急性心肌梗死和19例（29.7%）因腦卒中和／或心絞痛再入院。其中，第1組中有43.75%的患者發生了主要不良心血管事件，第2組中該比例則為44.4%，第3組為47.6%，三組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 根據ISTH分類臨床出血事件Tab.1 The classification of clinical bleeding events according to ISTH standard n（%）

表2 主要不良心血管事件Tab.2 The incidences ofmajor adverse cardiovascular events n（%）

3 討論

在PCI支架植入的房顫患者中，阿司匹林＋氯吡格雷＋華法林三聯抗凝治療與阿司匹林＋氯吡格雷治療方案及阿司匹林＋華法林治療方案相比具有臨床顯著出血的高風險。而主要不良心血管事件的發生率三種治療方案相似。

植入支架的心房顫動患者的治療策略必須平衡患者支架內血栓形成和缺血性腦卒中伴有出血的風險。歐洲指南支持的做法是三種藥物同時使用的三聯療法，然而，這種方法可能導致過度的出血，在第一個月內的比例為2.2%，在治療的第一年內為4%～12%［7］。本研究同樣發現，三聯藥物治療組臨床顯著出血事件發生率高于其他兩組。2015中國心房顫動新的專家共識指出，對于冠心病行PCI術后的房顫患者，應根據患者血栓危險分層、出血危險分層和冠心病的臨床類型決定抗栓治療的策略和時間，并應增加INR監測頻度；同時可應用質子泵抑制劑，減少消化道出血的并發癥發生［8］。WOEST試驗是一項隨機試驗，對573例接受PCI抗凝治療的患者比較氯吡格雷＋華法林與氯吡格雷＋阿司匹林＋華法林（三聯療法）的安全性和有效性，結果發現氯吡格雷＋華法林組比三聯療法組顯著降低PCI術后一年的出血率［9］。最近研究發現新型抗凝藥物利伐沙班與抗血小板藥物聯合應用優于華法林的聯合治療方案［10］，而一項大規模的臨床試驗PIONEER AF-PCI研究更是評估了維生素K與新型口服抗凝藥在PCI術后接受抗血小板治療的患者中出現出血并發癥的相對風險，為后續指南的修訂提供了主要依據［11］。未來對于PCI支架植入的心房顫動患者，基于風險評定選擇抗凝藥物策略會減少臨床出血發生。

研究發現，PCI支架植入的房顫患者中，一年的隨訪后，阿司匹林＋氯吡格雷＋華法林治療組、阿司匹林＋氯吡格雷組之間心血管不良事件發生率相似［12］。本研究發現三組藥物治療組臨床顯著出血達17%，近半數入選人群出現臨床非顯著出血，而主要心血管不良事件發生率本研究有類似的結果，提示在抗凝策略選擇中，要平衡心臟事件與臨床出血策略。考慮原因為所有入選人群的年齡偏大，平均CHADS2評分＞2，因而出血和腦卒中的比例升高；此外本研究為回顧觀察研究，病例數偏小，仍需大樣本多中心前瞻性研究來證實和規范抗凝治療策略。

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The efficacy and safety of anticoagulant therapy on atrial fibrillation patients after PCI

Wang Jin-hua，Li Ling（Department of Palliative Care，the Ninth People’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou Henan 450053，China）

Objective To retrospectively observe the efficacy and safety of anticoagulation therapy on patients with atrial fibrillation（AF）undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods A total of 401 patientswho had undergone PCIin the Ninth People’s Hospital of Zhengzhou from January 2008 to April2015 were enrolled in our study.There were 64 cases complicating AF among them，with 39 males and 25 females at an average age of（66.2±11.0）years old.There were divided into three groups by medication treatment：Group 1（aspirin plus clopidogrel）with 16 cases，Group 2（aspirin pluswarfarin）with 27 cases and Group 3（aspirin plus clopidogrel pluswarfarin）with 21 cases.Themean follow-up duration was（8.4±2.6）months.The safety of anticoag-ulation therapy was observed according to the definition of hemorrhoea by ISTH standard，and TIMI and GUSTO grading criteria for bleeding.And the efficacy of the treatmentwas evaluated on the basis ofmajor adverse cardiovascular events（MACEs）.Results In Group 1，0%of subjects reached amajor safety endpoint for clinically significant bleeding while the proportion was 0%and 52.4% separately in Group 2 and 3.In Group 1，0%of subjects had clinically relevant non-significant bleeding while the proportion was 29.6%and 4.8%separately in Group 2 and 3.There were all statistically significant differences among the three groups（P＜0.001）.Two cases of cardiac death were observed during treatment，accounting for 3.1%of the total observed population while 8 patients with acutemyocardial infarction and 19 patients with stroke and（or）angina were re-admitted to hospital.MACEs occurred in 43.75%of patients in Group 1，44.4%in Group 2 and 47.6%in Group 3，with no statistically significant differences among the three groups（P＝0.843）.Conclusion Compared with dualantiplatelet therapy and aspirin pluswarfarin treatment，traditional tripledose anticoagulation therapy has a high risk of clinically significant bleeding for AF patients implanted with PCI stent，and the incidences of MACEs are similar.For AF patients implanted with PCI stent，the incidence of clinical bleeding could be expected to fall with a strategy of anticoagulant therapy based on risk assessment.

percutaneous coronary intervention；atrial fibrillation；anticoagulant therapy；safety

R543.3

A

2095－9354（2017）02－0125－04

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.009

2017－01－10）

（本文編輯：李政萍）

450053河南鄭州，鄭州市第九人民醫院姑息治療中心

王晉華，主治醫師，主要研究老年心血管病的綜合治療。

李玲，E-mail：isabellee2007＠163.com