PPP模式協調社會保險和商業保險關系的啟發、運用與推進

王爽

（中南財經政法大學公共管理學院，湖北武漢430073）

PPP模式協調社會保險和商業保險關系的啟發、運用與推進

王爽

（中南財經政法大學公共管理學院，湖北武漢430073）

社會保險和商業保險的關系問題一直是影響保險業發展的重要問題，但以往研究僅從理論上關注了社會保險和商業保險兩者的關系類型，忽視了在實踐中兩者是如何協調。基于PPP模式的視角，首先在文獻回顧的基礎上總結社會保險和商業保險的關系類型，再從PPP模式的邏輯出發分析了在實踐中太倉大病保險是如何協調兩者之間的關系，并探索將PPP模式協調兩者關系的經驗做法運用到我國長期護理保險制度的選擇。

社會保險；商業保險；PPP模式；太倉大病保險；長期護理保險

隨著社會結構變化、公民需求多元化，全能政府、唯GDP政府已經不能滿足創新發展、協調發展、綠色發展、開放發展、共享發展的新需要。為了加快保險市場供給側改革，促進居民共享改革發展成果，實現社會與經濟協調發展，保險領域已由社會保險單一供給模式轉變為社會保險、商業保險多中心供給模式。

然而，現實中，商業保險和社會保險之間存在著“打亂仗”“爭地盤”等現象。社會保險和商業保險的服務邊界一直模糊不清，難以界定。因此，如何正確處理社會保險、商業保險的角色關系，兩者應當如何分工？如何協調發展?這是一個很有現實意義的問題，亟待研究。

一、社會保險和商業保險關系的研究

作為保險行業的兩大主體，一方面是基本養老、基本醫療等社會保險體系的完善，另一方面是商業保險保險深度、保險密度的進一步提高。兩者的快速發展共同起到了分散風險、構建和諧社會的作用，但其關系問題一直是學術界研究的重點。通過梳理學術界對其關系問題的研究結果，本文認為社會保險和商業保險具有以下兩種關系。

（一）替代關系

曹乾、張曉分析認為，在微觀層面上社會保險對部分商業保險是替代的，這主要是因為社會保險具有強制性，而商業保險遵循自愿原則。劉玉娟將社會保險與商業保險之間的關系進一步縮小，探究在醫療保險領域兩者之間的關系。她認為在醫療保險領域，社會醫療保險會擠出商業醫療保險。另外，還有部分學者用實證方法，如劉學寧、梁慧靜等采用問卷調查的方式得到山東、山西兩省部分地區的調查數據，通過對數據的統計分析，他們認為社會養老保險是養老保險的基礎保障，但商業養老保險會在一定程度上替代社會保險。

在探究社會保險和商業保險關系方面，無論是從國外還是從國內的發展實踐來看，不可否認社會保險和商業保險的確存在著替代關系。這種替代關系主要體現在某些風險保障項目方面，比如在人身保險方面，社會保障體系中的企業年金能夠替代商業保險中的團體養老保險。這種替代效應表現在企業作為主體的選擇行為，若企業選擇為職工購買年金，那么出于理性人的考慮，則很少有企業甚至沒有企業會為其職工購買額外的商業團體養老保險。在醫療保險領域，也會有商業醫療保險與社會醫療保險的替代現象。因為在醫療保險中，商業保險與社會保險均會對住院醫療與重大疾病醫療進行承保，并且在住院醫療保險中，保險公司提供的保障范圍中有2/3與社會醫療保險報銷的藥物目錄相同。因此，只要國家在藥品價格、報銷范圍、報銷金額比例上稍微放寬，商業醫療保險就會出現萎縮現象。

（二）互補關系

在理論分析方面，宋厚振從主體、籌資方式和運營目的等方面分析了商業保險和社會保險的關系，最終得出商業保險代替不了社會保險這一結論。吳娟從重疾醫療保險角度入手，闡釋了兩者各自的優勢，認為社會保險和商業保險是不能相互替代的。熊波、萬里虹等認為，在農村社會保險與商業保險的關系是個漸變的過程，從相互競爭逐漸變成為局部協同發展。在實證分析方面，曹乾、張曉用最小二乘回歸方法對2003-2004年我國各省的數據進行了分析，研究了商業人身保險保費與人均社會保險基金、人均國內生產總值的關系，最終得出社會保險和商業保險的互補性更為顯著，遠遠超過兩者的替代性。

從上述學者的研究看，社會保險和商業保險是互補的兩種制度。一方面表現在從保障目標來看，社會保險和商業保險是兩種目標定位不一樣的保險制度。其中社會保險在保障水平和保障范圍方面滿足人們基本需求即可，是強調保障人們基本保險需求的制度。而商業保險重在滿足不同人群、不同水平的保險需求，主要用來解決人們對高層次的需求。因此，兩者從保障目標方面存在著針對不同保險需求的互補關系。另一方面從比較優勢方面來看，作為社會保險經辦主體的政府部門，掌握豐富的歷史經驗數據、繳費記錄等信息，作為商業保險經辦主體的商業保險公司在數理計算、資產運用、管理制度方面有較強的優勢。因此，兩者在保險支付、保險信息、保險運營等方面可以做到優勢互補，相互補充，共同推進中國保險業的發展。

二、PPP模式協調社會保險和商業保險關系的啟發

PPP全稱為 Public-Private Partnership，譯為“公私合作伙伴關系”，是指公共部門（政府部門）和私人部門（商業機構等營利性企業或非營利性組織）建立伙伴關系，提供公共產品或服務的一種合作模式。從定義可以知道，PPP模式的實質是為了完成某些公共服務項目而在公共部門與私人部門之間建立起良好的合作伙伴關系。在PPP模式的運行過程中，政府、私人部門等合作主體充分利用自身的資源發揮各自優勢，共同供給公共服務，最終實現雙贏或多贏的目標。

在加快“供給側”改革背景下，PPP模式引進私人部門這一供給主體，對于加快新型城鎮化建設、提升國家治理能力和實現國家治理現代化具有促進作用。從我國實踐看，PPP不僅僅是一個新融資模式，還是管理模式和社會治理機制的創新。PPP作為制度供給的創新，其順利運行和長久發展，特別需要強調現代文明演進中的法治建設和契約精神建設的相輔相成。

PPP模式對解決社會保險和商業保險的關系問題具有啟發意義，主要體現在該模式主張充分實現社會保險和商業保險之間的互補關系，以社會保險為主導將商業保險作為補充，通過引入商業保險的市場化因素促進競爭，強調社會保險、商業保險共同作為保險領域的兩大供給主體從而減輕風險給人們帶來的不確定性。在這一過程中，對社會保險的供給主體——政府來說不僅可以減輕政府的財政負擔，而且可以加快促進政府職能轉變。另一方面，商業保險公司將其先進的管理理念、經營方式、技術手段引入公共部門，將使得政府的行政效率大幅度提高，同時自身的保險業務能夠在政府的扶持下得以壯大。并且通過商業保險的引入，社會保險和商業保險將實現風險共擔、相互制約、共同提高的帕累托最優。

三、PPP模式協調社會保險和商業保險關系的運用：太倉大病保險

國務院在《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出，要“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”。為此，要積極發展商業健康保險。“鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾滿足多樣化的健康需求”。并且在新的“國十條”中，也明確表明商業保險對社會保險的補充作用，鼓勵商業保險積極參與社會保險的發展。這些政策均體現了PPP模式的應用著重強調在醫療保險領域社會保險和商業保險的合作，充分發揮兩者的互補作用，實現協調發展。接下來本文將探討太倉大病保險是如何運用PPP模式來協調大病保險和社會基本醫療保險的關系。

太倉大病保險，就是指當地社會醫療保險部門運作社會醫療保險統籌基金，通過向商業保險機構招標，引入商業保險管理優勢，加強醫療管理，對社會醫療保險參保人員在享受基本醫療保險待遇的基礎上發生的大額住院自負醫療費用，由商業保險公司進行再次補償。PPP模式主張太倉大病保險中，社保機構和商保機構在以下六個方面實現合作互補：

保障功能方面。以太倉模式為范本的大病醫療保險和社會基本醫療保險在保障功能是相互補充的。主要體現在：社會基本醫療保險只能滿足公眾對基本醫療服務需求，提供較低層次的醫療保障，保障水平較低；太倉模式屬于大病保險的范疇，主要是滿足公眾更高層次的醫療需求。如果說基本醫療保險是“保基本、廣覆蓋”，那么太倉模式則是“保負擔、濟重病”。

保障范圍方面。社會基本醫療保險支付范圍是基本醫保制度“三個目錄”內的醫藥費用。在用藥、診療項目和醫療服務設施標準等方面規定了明確的支付項目和標準，而且還確定了起付標準和“封頂線”。大病保險超出了“三個目錄”的范圍，將自費部分納入大病保險的支付范圍，通過二次報銷大大減輕了大病患者的經濟負擔。

基金籌集方面。太倉大病保險中，社會醫療保險機構將籌集起來的醫保基金按照城鎮職工50元/年，城鄉居民20元/年的比例作為大病醫保基金交給商業保險公司管理，在籌集基金方面體現了社會保險和商業保險的合作關系。

財務分擔方面。在財務分擔方面，中國人保健康江蘇分公司“風險共擔”的原則，使兩者成為命運共同體。具體表現為：設置盈虧率為5%，無論盈虧，對超出部分由醫保中心與中國人保雙方按50%的比例分擔。每年太倉醫保中心會對中國人保進行考核，并根據此結果決定是否將預先扣除的5%再保險基金退還給保險公司。

運營管理方面。充分發揮商業保險公司的優勢，進行專業化、信息化管理。其中，在專業化管理方面，太倉醫保中心和中國人保建立聯合辦公室，醫保經辦機構開設了專門服務窗口提供一體化服務，提高了基本醫保和大病保險的結算理賠效率。同時，在太倉大病保險中始終貫徹“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核查”的原則，通過組建專業團隊來進行專業化管理。在信息化管理方面，太倉醫保中心和中國人保建立起大病保險的信息系統、理賠系統和結算系統。太倉大病保險制度不僅實現信息數據三方共享的目的，而且對于政府來說，還可以使其通過這些系統對理賠情況進行實時監控。

醫保費用控制方面。雙方相互監督，形成制約關系控制醫保費用的上漲。監督的主要形式是，醫保經辦機構為了防止商保機構拒賠和惜賠情況的發生，會對其日常賠付行為進行抽查。商保機構會監督醫療服務機構的費用支出情況。在太倉醫保中心的指導和授權下，中國人保健康江蘇分公司建立醫院巡查隊伍，其與醫保機構一起來管控醫療機構不合理的醫療費用支出，形成社保機構、商保機構和醫療服務機構三方制約機制。

四、PPP模式協調社會保險和商業保險關系的推進：長期護理保險

太倉大病保險中引入PPP模式的做法已經得到業內外學者的廣泛認同，并在積極進行試點推廣。PPP模式的引入無疑對協調社會保險和商業保險關系有積極作用，該模式著重強調兩者的合作互補作用，對探索我國長期護理保險的制度選擇也具有借鑒意義。

（一）長期護理保險

長期護理保險（Long term care insurance LTCI）是指對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理需要入住長期護理機構接受長期的康復和支持護理，或在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償的一種健康保險。

面對中國人口老齡化的現狀以及傳統家庭護理功能的弱化，我國老年人的養老問題尤其是對失能失智老人的長期護理問題將成為社會保障亟待解決的關鍵問題。雖然在養老產業發展的規劃中提到發展長期護理保險產品，但都沒有出臺明確的措施，所以說至今依然沒有真正意義上的長期護理保險產品。

通過閱讀文獻，可知國內學者對建立適合國情的長期護理保險有一定共識，但是對長期護理保險的制度選擇則存在爭議。

（二）國外長期護理保險制度的選擇

通過對國外長期護理保險制度的研究，我們可以發現國外長期護理保險制度選擇主要有以下兩種方式：

1.商業保險模式，主要代表國家是美國。美國是長期護理保險出現較早的國家，其長期護理保險制度采用自愿保險的方式，主要是由商業保險公司來經營的健康保險產品，屬于商業保險的經營范疇。

2.社會保險模式，主要代表國家是日本、德國。日本的長期護理保險制度是由政府來管理的，采用強制保險的方式，屬于社會保險范疇。德國的長期護理保險也采用強制性的社會保險模式，其遵循“護理保險跟隨醫療保險”的原則，保費由雇員和雇主各承擔一半。

（三）我國長期護理保險中引入PPP模式的探索

從國外長期護理保險制度的選擇上來看，許多國家只強調社會保險或商業保險中的一個參與主體，忽視了將兩者結合起來的制度創新。而對于建立我國長期護理保險制度，則可以將PPP模式的理念運用其中，強調社會保險和商業保險的合作、互補。并且可以借鑒太倉大病醫保引入PPP模式的實踐經驗，探索兩者的相互結合和優勢互補。

2014年8月《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》提到，為了構筑民生保障網，建立多層次社會保障體系，建議把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，并鼓勵繼續發展長期護理商業保險。立足我國國情和太倉大病醫保對PPP模式的實踐，中國的長期護理保險制度可以貫徹PPP模式的邏輯，以社會保險為主體、商業保險作為補充。而且出于路徑依賴的考慮，我國長期護理保險可以跟隨醫療保險，采取社會保險與商業保險相結合的模式。以社會保險為主體，以商業保險為補充，建立保基本、全覆蓋、多層次的長期護理保險體系。籌資應以企業和個人繳費為主，政府適當補貼。

長期護理保險以社會保險為主體，有利于體現社會保障公平性的原則，能夠保障人人享有長期護理的權利。最主要的是社會保險的強制性能夠解決中國長期護理商業保險發展中逆向選擇現狀，解決其覆蓋面難以擴大的問題。并且政府主導長期護理保險的建立，還能通過公共政策及配套措施的完善，推動商業保險機構在長期護理服務市場的發展。長期護理保險以商業保險為補充，因為商業保險能根據社會不同需求水平來開展不同險種的業務，能夠發揮其在市場調節中靈活、自由、多樣化的優勢。并且，商業保險機構遵循市場供求關系原則，在自由的保險市場上相互競爭，可以促使長期護理保險產品的完善，提升產品質量。為了吸引客戶投保，各商業保險公司會進行價格和產品競爭，通過降低醫療服務成本，從而控制醫療保險費，為被保險人提供質優價廉的醫護服務。通過社會保險和商業保險的合作，在長期護理保險市場中做到優勢互補，最終實現社會保險和商業保險的共贏。

五、小結

如何協調社會保險和商業保險的關系，是制約保險業發展的重要問題。通過梳理相關文獻，替代和互補關系是對兩者關系的簡單概括。在協調兩者關系中引入PPP模式的視角，旨在追求社會保險和商業保險的優勢互補、實現互利共贏，有利于充分調動商業保險發展的積極性。并且在PPP模式的指導下，通過在大病醫療保險中引進商業保險等市場化因素，太倉大病保險在試點中成效顯著，最終緩解“因病致貧”“因病返貧”問題。大病保險的實踐成功表明，PPP模式協調社會保險和商業保險的關系具有啟發性意義。因此可以將此模式觸類旁通推進到我國長期護理保險的制度選擇中，走一條以社會保險為主體、商業保險作為補充的路徑，形成PPP模式下的長期護理保險。隨著我國“供給側”改革的推進，PPP模式提倡以社會保險為主導將商業保險作為補充，引導社會保險和商業保險的互補關系，通過引入商業保險的市場化因素促進競爭，實現多主體供給保險產品，勢必會協調好社會保險和商業保險的關系，使之在實踐中有更深的運用與推進，最終使保險市場迎來更大和更廣泛的發展空間。

[1]黃英君，蒲成毅.商業保險與社會保險的互動：一個文獻綜述[J].江西財經大學學報，2007（5）.

[2]何文炯.社會保險轉型與商業保險發展[J].保險研究，2010（7）.

[3]曹乾，張曉.替代還是互補：社會保險與商業保險關系的理論和實證分析[J].金陵科技學院學報（社會科學版），2006，20（4）.

[4]劉玉娟.社會醫療保險對商業醫療保險的擠出效應[J].學術交流，2011（12）.

[5]劉學寧，梁慧靜，劉美秀.商業保險與社會保險的互補與替代：基于養老保險的分析[J].商業文化.2014（17）.

[6]劉薇.PPP模式理論闡釋及其現實例證[J].改革.2015（1）.

[7]熊波，萬里虹，蔣曉虎.我國農村地區商業保險與社會保險的關系演進及預期.[J].保險研究.2010（11）.

[8]賈康，蘇京春.PPP：制度供給的偉大創新[N].經濟學家周報，2014-12-28（W01）.

[9]國務院.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html，2009-3-17.

責任編輯：楊 靜

F84

：B

10.3969/j.issn.1009-6922.2017.02.16

1009-6922（2017）02-65-04

2017-03-01

王爽（1992-），女，河南南陽人，中南財經政法大學公共管理學院社會保障專業碩士研究生，主要研究方向：社會保險、社區社會管