切開復位和韌帶修復治療三踝骨折伴下脛腓聯合分離的臨床分析

馮國新 ，湯長華 ，張曉慧 ，周曉宇 ，紀兆亮 ，張杰 ，蔡莽 ，袁峰

1.泗洪縣人民醫院骨科，江蘇宿遷 223900；2.徐州醫科大學附屬醫院骨科，江蘇徐州 221002

三踝骨骨折是一種十分常見但是病情往往有十分嚴重的關節骨折，因為伴隨著踝關節骨折，還會出現關節周圍的韌帶損傷甚至是斷裂，下脛腓聯合通常會斷裂。手術對這種骨折如果不進行有效適當的處理，患者還會受到創傷關節炎的二次傷害，錯誤的低效率的手術方法甚至會造成患者的畸形愈合，給患者造成更加嚴重的后果[1]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院2015年1月—2017年6月接受骨科治療的36例三踝骨折伴下脛腓聯合分離的患者，這36例患者的骨折形式均是外傷性骨折。這其中有22例男性患者，有12例女性患者，這批患者的年齡在22～63歲之間，平均年齡為42.5歲。這部分患者的受傷原因各有不同，其中因為車禍造成的骨折占據了18例，受到重型物體的砸傷造成骨折的有10例，從高處墜落造成的骨折占據了8例。這批患者的病程為 6～10（7.4 ±1.3）d。

1.2 手術治療方法

對于閉合性骨折，患者在接受手術之前需要對患者跟骨進行牽引術，使得患者在關節處消腫之后進行再對其進行手術治療。對于開放性骨折的患者而言，在治療之前需要對患者的創口處進行徹底的清潔和處理，在2 d后觀察到患者的創口處沒有受到感染和出現皮膚壞死的狀況，對患者進行創口的縫合和處理，等待患者的創口修復之后，再著手對患者實施手術[2]。首先進行后外側切口，這是可以看到患者的外踝骨骨折部分，對這一部分先要進行淤血的沖洗清理，對暴露的部分進行直視下手法復位，復位之后借助克氏針對骨折部分進行固定，在手術中用術C型臂的X線機對復位部分進行檢驗，檢驗結果良好，則就要借助固定鋼板和螺釘對這一部分進行，然后醫生再對下脛腓的后部韌帶進行檢查，如果韌帶斷裂就需要對韌帶進行修復[3]；外踝骨復位完成之后，醫生需要切開后踝骨骨折部位，借助同樣手法，對后踝骨也進行復位，再用克氏針對這一部分的骨折復位部分進行固定，同樣利用C型號機械臂X射線機對后踝骨復位部分進行檢驗，發現復位結果良好，遠端關節面光滑平整之后，醫生要根據骨折面的大小在克氏針處借助螺釘進行骨折復位部分的固定，使得后踝骨固定修復。第三步，內踝骨進行復位固定，對內踝的下部進行3 cm左右的戶型切口，在這一過程尤其要注意保護患者的脛神經和患者的脛動脈，切開后暴露出患者的內踝骨和部分三角韌帶，同樣的，對內踝骨進行復位后用克氏針臨時固定，再借助根據患者實際情況進行一定數量的螺釘固定。對患者的三角韌帶要進行檢查，如果患者的內踝下部分觀察到空隙，并且觀察到患者的腳朝外翻時出現踝關節扭動不穩，X射線機發現內踝距離距骨的距離大于5 mm時，則證明患者的三角韌帶已經斷裂。對于三角韌帶斷裂的患者，要對其加強韌帶的修補縫合，縫合之后，對患者進行X射線檢查，發現所有患者的下脛腓聯合之間的空隙小于5 mm，距骨進行前后平移試驗時，結果是陰性，說明患者的踝關節復位修復手術成功。

1.3 術后觀察

手術結束之后，對患者進行外旋應力位透視，部分患者的下脛腓聯合的間隙是小于5 mm的，這也就說明患者的下脛腓是未定的沒有分離，因此沒有對患者進行下脛腓的固定。除此之外，還要對患者的距骨進行前后平移的實驗，結果顯示成陰性，這也就是說明患者的踝關節是穩定的。

2 結果

該研究要對患者術后的康復時間和效果進行繼續調查，患者出院之后，該研究對需要休息不同時間的患者（2、4、6個月以及1～2年不等）進行術后調查。患者的平均愈合時間節點為5個月；對患者進行評分后發現患者最低分在84分以上，平均分達到了91分，對于患者的康復考察主要有兩個指標，第一是患者自身在患處沒有出現無法站立負重和疼痛的情況，患者可以正常地工作和生活，第二個指標是患者在醫院進行X射線影響照相時，骨折部位和骨折現有有沒有消失。在術后康復調查中發現，在對患者進行最后一次貝爾德-杰克遜踝關節評分中，患者的最低分為84分，達到可的標準，患者的最高分為98分，其中有32例患者的分數達到了優的標準。患者的創口愈合時間也比傳統手術法創口愈合時間快，最快時間為4個月，最遲也是6個月的時間。經過統計，患者的康復情況優良率達到了91%。

3 討論

三角韌帶的檢驗是位于手術的第三步的，在這一步中關鍵還要對三角韌帶進行淺層損傷和深層損傷的檢驗，如果三角韌帶是淺層損傷，那么由于韌帶自身的特性，還是能夠保持后踝骨的基本穩定，但是一旦三角韌帶的深層遭受到了損傷，就會使得后踝骨關節不穩定，距骨將會發生明顯的傾斜現象，國外學者托爾內塔等人的研究表明，有26%的患者內踝骨折之后同時發現了患三角韌帶的深層性斷裂，這也就表明醫生還要對患者的三角韌帶進行修復，不難發現，三角韌帶深層斷裂的患者往往會出現患處的深紫色腫脹，檢驗發現患處下方出現了明顯的空隙[4]，并且在向外翻開足的過程中出現了明顯的踝關節移動不穩定的情況，由醫學影像照相可知道患者的內踝部分和距骨的空隙明顯大于5 mm。下脛腓前韌帶在脛腓前方固定下脛腓聯合，脛腓后韌帶則連接后踝和腓骨，在后方固定下脛腓聯合，恢復脛腓前后韌帶對穩定下脛腓聯合十分重要三角韌帶是固定下脛腓聯合的關鍵韌帶，只有加強對于三角韌帶的修復，才能夠保證下脛腓聯合穩定[5-6]。

[1]許瑋，張旭鳴，施愛平，等.后外側入路切開復位內固定治療三踝骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2014,29(8)：796-798

[2]張俊，沈燕國，尹偉忠，等.不同手術入路與體位在三踝骨折內固定手術中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，299（6）：55-67

[3]管宜可，成永忠，侯汪洋，等.中藥熏洗配合功能鍛煉在外固定器治療三踝骨折術后康復中的作用[J].中國醫藥導報，2014.11（24）:95-98

[4]東靖明，田旭，馬寶通.經踝關節后外側人路治療三踝骨折[J].中華創傷雜志，2013，29（6）：536-540

[5]羅永忠,吳波,趙新剛,等.半腱肌腱聯合錨釘重建外側副韌帶治療慢性踝關節不穩的臨床觀察[J].中國矯形外科雜志,2013,21(20):2056-2059.

[6]張明珠,俞光榮,趙有光,等.踝關節骨折合并三角韌帶完全斷裂的手術治療[J].足踝外科電子雜志,2014(1):26-29.