DSA在短暫性腦缺血發作病因診斷中的應用

李玉文，王 松，張全忠

(菏澤市立醫院，山東菏澤274000)

短暫性腦缺血發作(TIA)是局灶性腦缺血導致突發短暫性、可逆性神經功能障礙。發作持續數分鐘，通常在30 min內完全恢復。2009年1月～2011年3月，我們對住院治療的82例TIA患者進行全腦數字減影血管造影(DSA)檢查，探討其在TIA病因診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組82例中，男47例，女35例;平均年齡54(18～78)歲;病程1～30 d，平均8 d。均符合1996年全國第四屆腦血管病會議制定的TIA診斷標準［1］，其中頸內動脈系統TIA者56例，椎—基動脈系統TIA者26例。按照《中國高血壓防治指南》標準［2］，高血壓者52例、低血壓者18例(8例為服用降壓藥引起的低血壓)。血脂異常45例，2型糖尿病19例。肥胖(BMI≥28)者26例，冠心病20例，其中房顫6例。行頸動脈支架置入術12例，行椎動脈支架置入術8例。

1.2 DSA方法及動脈狹窄診斷標準 全組均于入院后7 d內行DSA檢查，均采用Seldinger技術經皮右側股動脈穿刺進入。依據北美頸動脈內膜切除試驗(NASCET)［3］測量標準，測量腦動脈狹窄的程度，管腔直徑正常為無狹窄，直徑減少＜30%為輕度狹窄、30% ～69%為中度狹窄、70% ～99%重度狹窄、100%為完全閉塞。

1.3 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。α=0.05。

2 結果

82例中發現血管狹窄69例(84.15%)，其中單純顱外動脈狹窄或閉塞17例(20.73%)，單純顱內動脈狹窄或閉塞24例(29.27%)，顱內—外動脈多發性狹窄或閉塞28例(34.15%)。完全閉塞者14例(17.7%)，重度狹窄者 22 例(26.83%)、中度狹窄者22例(26.83%)、輕度狹窄者 11 例(13.04%)，正常13例(18.85%)。狹窄部位可見粥樣硬化斑塊54例，占狹窄動脈的78.26%。

56例頸內動脈系統TIA者，血管狹窄48例(85.71%)，其中完全閉塞者 8 例(14.29%)，重狹狹窄者17例(30.36%)、中度狹窄者15 例(26.79%)、輕度狹窄者8 例(14.29%)，正常8 例(14.29%)。單純顱外動脈狹窄或閉塞11例(19.64%)，單純顱內動脈狹窄或閉塞20例(35.71%)，顱內—外動脈多發性狹窄或閉塞17例(30.36%)。狹窄部位可見粥樣硬化斑塊40例，占狹窄動脈的83.33%。

26例椎—基動脈系統TIA者，血管狹窄21例(80.77%)，其中完全閉塞者 6 例(23.08%)，重度狹窄者5 例(19.23%)、中度狹窄者 7 例(26.92%)、輕度狹窄者3 例(11.54%)，正常5 例(19.23%)。單純顱外動脈狹窄或閉塞6例(23.08%)，單純顱內動脈狹窄或閉塞4例(15.38%)，顱內—外動脈多發性狹窄或閉塞11例(42.31%)。狹窄部位可見粥樣硬化斑塊14例，占狹窄動脈的66.66%。

頸內動脈系統TIA盜血5例，其中4例為對側頸內動脈系統狹窄＞80%，1例為同側椎動脈狹窄＞90%;椎—基動脈系統TIA盜血2例，為鎖骨下動脈狹窄85%的患者。

本組82例中，69例(84.15%)腦動脈有狹窄改變，受累血管計176條。按受累血管病變部位發生頻率排序依次為頸內動脈起始處44條(25.00%)，椎動脈V1～3段34條(19.32%)，大腦中動脈33條(18.75%)，頸內動脈顱內段 19 條(10.80%)，椎動脈 V4段 15條(8.52%)，鎖骨下動脈 9條(5.11%)，大腦前動脈 7 條(3.98%)，頸總動脈 6條(3.41%)，基底動脈6 條(3.41%)，大腦后動脈3條(1.70%)。其中單支動脈狹窄者29例，多支動脈狹窄者40例。

3 討論

TIA的發病機制至今尚未完全明確，目前主要有微栓子學說、腦血管痙攣學說、血流動力學與血液成分的異常、盜血綜合征學說等。TIA后出現卒中、心肌梗死或者其他血管事件概率會明顯增加。因此，積極尋找TIA的病因進行治療至關關要。

關于伴有相關血管狹窄的TIA，歐美學者報道顱外段狹窄較多，日本學者則以顱內段動脈狹窄報道居多，我國近期研究報道以顱內狹窄居多(51%)，是顱外段動脈狹窄(19%)的3倍［4］。王桂紅等［5］分析發現，顱內動脈狹窄發生率(80.7%)高于顱外動脈狹窄發生率(56.1%)。根據相關資料［6］并結合本觀察，筆者認為國人顱內動脈狹窄發生率較高。這種種族差異的機制可能與遺傳、生活環境及飲食習慣有關。

本研究結果顯示，單支動脈狹窄者35例，多支動脈狹窄者45例。說明TIA患者腦動脈病變往往是多支血管累及。這給支架植入治療帶來了困難。對此類患者，應給予相應藥物治療。

本組82例TIA患者未發現血管狹窄者13例(15.85%)，提示TIA患者尚有其他尚未明確的危險因素。可能與腦血管痙攣等有關。對此類患者，應予以尼莫地平治療。本組13例均持續靜滴尼莫地平，癥狀緩解。

本組發生頸內動脈系統TIA盜血5例，其中4例為對側頸內動脈系統狹窄＞80%，通過Willis環的前交通支進行側支循環代償，血流由正常側頸內動脈向阻塞側分流，引起正常側大腦半球供血不足;1例為同側椎動脈狹窄＞90%，頸內動脈血液經后交通支進行側支循環代償，血流由大腦前部向大腦后部分流，臨床上出現大腦半球缺血癥狀。椎—基動脈系統TIA盜血2例，為鎖骨下動脈狹窄85%。提示一側鎖骨下動脈顯著狹窄，因虹吸作用引起同側椎動脈血逆流入鎖骨下動脈，對側部分血流被盜取，從而引起對側椎—基動脈供血不足。因此，鎖骨下動脈顯著狹窄、硬化斑塊是椎—基動脈系統TIA的危險因素之一。表現前循環癥狀的TIA可能是后循環盜血的結果;反之，可能是前循環盜血的結果。DSA能顯示顱內血管盜血情況。

總之，TIA患者最常見的原因是腦動脈狹窄及動脈斑塊，DSA可以確定TIA患者動脈狹窄程度及斑塊程度，對TIA的病因診斷有重要作用。

［1］中華神經科學會，中華神經外科學會.腦血管疾病分類(1995)［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):376-377.

［2］王文.中國高血壓防止指南［J］.中國醫學前沿雜志，2010，2(1):58.

［3］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endartereetemy in symptolmatic patients with high-grade carotid stenosis［J］.NEJM，2009，325(12):445-453.

［4］孫曉培，許晶，宋凡，等.頻發短暫性腦缺血發作與頸內動脈狹窄關系的研究［J］.中國腦血管病雜志，2005，2(5):208.

［5］王桂紅，王擁軍，姜衛劍，等.缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的分布及特征［J］.中華老年心腦血管雜志，2003，5(6):315-317.

［6］周娟娟，王翠蘭，李怡，等.頸動脈超聲、磁共振成像在短暫性腦缺血發作病因學方面的研究［J］.腦與神經疾病雜志，2006，14(5):344.