HIS在運行下病歷信息質控的應用與問題

吳巖

在科學技術不斷發展的前提下，計算機運用的范圍越來越普遍，而在醫學領域的運用更是如此，其較為常用的一種運用方式就是HIS，也就是醫院信息系統。而醫院信息系統對于醫院病歷信息的質控而言，提供了多元化的質控手段，目前已經進一步實現了病歷信息運行當中的實時監控以及提示更改等功能，提高了病歷信息的利用效率以及信息質量，但是在目前的病歷信息的質控方面仍然存在著許多的問題，本文通過對HIS在病歷信息質控當中的應用方法進行分析，探討其應用中的問題。

【關鍵詞】HIS技術 病歷信息質控 應用方法 問題分析

HIS指的是醫院信息系統，而這個信息系統主要是由PACS、CIS、RIS、LIS等子系統組成，HIS的主要功能就是對醫院在進行各種醫療活動時的醫療數據進行整理，然后通過電子系統的方式進行存儲、傳輸、利用等，通過各種手段集成而產生一種電子病歷的形式。目前HIS技術在我國各大醫院中的運用已經比較普遍，但是在運用的過程當中也難免會發現一些問題。

1 HIS在運行下病歷質控當中的應用

HIS運行病歷的應用分為三個層面的運用，這三個層面由總到分分別在下表當中呈現出來，具體數據見下表：

1.1 運行病歷質控的實現結構

電子病歷是由最底層的CIS、PACS、LIS以及RIS進行數據的收集以及關鍵數據的特備標記，在今天的病歷信息數據的查詢、提取、傳輸上提高其利用率，而對于數據的提取而言，主要是依靠對關鍵環節的實時監控與篩選來完成的，針對中間這一層的環節而言，主要涉及對數據進行計算然后整理篩選，然后進行再次的計算，將范圍比較大的數據，合理的整理到對應的范疇之內，并且將合理的分布到HIS數據庫當中，這些病例信息通過數據庫的形式進行儲存，在醫生進行病歷的決策時可以通過對病歷信息的儲存在增加自身病歷信息的準確性與專業性。

1.2 運行病歷質控的實現方式

對于運行病歷的實現方式而言，其主要的有6個步驟，首先標準的病歷書寫格式，其次就是病歷的書寫時限，還有醫療核心制度、知情同意制度、病歷準入制度、病歷的內涵質量等。

首先對于病歷的書寫格式而言，為了使電子病歷的書寫格式更加的標準化，必須要有著統一的運行病歷標準格式作為支撐，這一點也是病歷信息質控的儲存要點，對于病人從接受治療開始，一直到痊愈出院。其中各種診斷治療以及各種治療方式的運用都有著相應的標準書寫病歷格式。而對于病歷的書寫時限以及醫療核心制度而言，有著其相應的質控流程

從醫生書寫病歷一直到數字化病歷保存，當中有著病歷質控的相應要求，對于符合病歷質控要求的給予保存，對于不符合要求的醫療重新改正。然后依舊按照原來的程序進行檢查。這項環節就可以保證病歷信息的準確性以及專業性，對于HIS數據庫當中的病歷信息儲存的提取和運用有著比較重要的意義。

2 HIS在運行下病歷質控當中的問題以及相應的對策

科技的發展給人們的工作生活帶來了許多的方便，但是同樣也帶來了各種環境下的相應問題，比如在HIS電子病歷技術的運用當中，對于病歷的質控工作雖然有著一定的幫助但是也存在著一定的問題。

2.1 病歷的本質問題

在我國傳統的醫學領域當中就有著病歷這種物體存在，在我國古時候郎中給人看病就有著豐富的病歷記載，比如李時珍的《本草綱目》、孫思邈的《千金藥方》等，都記載著其懸壺濟世過程當中的各種病歷，而這種病歷都是通過實際經驗的積累形成的，同樣在現代的病歷信息的管理當中，電子信息的管理雖然有利于病歷信息的儲存以及質控，但是忽視了病歷的本質問題，病歷本身就是醫生通過診斷然后根據自己從醫經歷得出并且證實的結論，而在如今的電子病歷當中，完全依靠電腦進行記錄，病歷的內容雖然經過醫師的思考，但是儲存信息的方法規定導致病歷的信息缺乏一定的內涵物質。而對于這一問題而言，解決的最好方式就是將電子病歷的儲存方式與醫生自己的思考信息相結合，比如，國家最近出臺的醫師電子賬戶管理制度，醫院必須盡快推行電子簽章的措施，做到實實在在的電子病歷。

2.2 醫生的本質問題

無論科技發展到什么程度，在如今的生產生活當中，最終起到決定性作用的還是人，也就是說在醫療領域當中，醫療人員才是醫療活動的主體，同時也是所有創新科技成果的執行者，加強病歷信息的質控，最主要的還是針對醫生的專業水平而言的，首先在病歷信息的質控過程當中，醫生的書寫病歷屬于第一個環節，同時也屬于最后一個環節，在病歷的質控當中，首先就是要對醫生的書寫病歷進行質量監控，而病歷不合格最后還是需要提交給醫生進行返修，所以HIS病歷質控最終還是以醫生自身所決定的。因此，醫院在進行技術開發運用之前應當注重醫生自身素質的培訓，提高醫療團隊的整體素質。

3 結語

HIS技術的運用我們要一分為二的看待，HIS技術的運用有利于醫療病歷信息的儲存、提取以及查詢，以此豐富各醫生的醫療經驗與信息，對醫生的病歷書寫也有著比較重要的作用。另一方面，電子病歷質控運用過程當中還是存在著一些問題，首先其運用的范疇必須建立在醫生的工作之上，其次必須要對醫生個體的思考給出充足的空間，增加病歷的信息專業性與內涵性。

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作者單位

1.中核蘭州鈾濃縮有限公司職工醫院 甘肅省蘭州市 730065

2.中核蘭州鈾濃縮有限公司人力資源處 甘肅省蘭州市 730065