益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療重癥急性胰腺炎的療效 1

徐洪根

[摘要] 目的 探討益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療重癥急性胰腺炎（SAP）的療效。 方法 選取68例 SAP 患者隨機分為觀察組和對照組。兩組均予以禁食、胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌和保持水電解質(zhì)酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。對照組加用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用雙歧三聯(lián)活菌膠囊420 mg水化后自鼻空腸營養(yǎng)管注入，夾管 1.5 h，3 次/d，連用 14 d。 結(jié)果 治療 14 d 后，兩組血清 ALB 均有不同程度下降，PA和TRF指標(biāo)均有不同程度上升，且觀察組下降或上升幅度明顯少于對照組（P<0.05）；同時兩組血清 DAO、TNF-α和D-乳酸指標(biāo)均有不同程度下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組（P<0.05）。觀察組治療過程中感染、多器官功能障礙的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），住院時間短于對照組（P<0.05），兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療SAP的療效較肯定，可明顯改善其營養(yǎng)狀況，還能有效保護腸黏膜屏障功能，減少感染、多器官功能障礙的發(fā)生，縮短住院時間，有利于早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；重癥；益生菌；早期腸內(nèi)營養(yǎng)

[中圖分類號] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0059-03

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是普外科常見的急腹癥之一，病情進(jìn)展迅速，死亡率較高[1]。SAP 患者多處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，常存在不同程度營養(yǎng)不良，因此，早期營養(yǎng)支持治療對 SAP 患者治療極其重要；另外 SAP 患者時因腸黏膜屏障功能受損而引起的腸內(nèi)菌群紊亂及易位是引起 SAP 死亡最重要的原因[2，3]。目前對SAP患者予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療已達(dá)成臨床共識，但腸內(nèi)營養(yǎng)是否需添加益生菌輔助治療尚存爭議[4，5]。本研究探討益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療重癥急性胰腺炎的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年 1 月～2016 年 7 月在我院住院治療的SAP患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會外科胰腺學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)、外傷或藥物等原因引起 SAP或慢性胰腺炎；（2）肝膽或胰腺的惡性腫瘤；（3）SAP并發(fā)膿腫、臟器功能衰竭或胰腺壞死等并發(fā)癥。采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各34例。兩組性別、年齡、Ranson評分、APACHE-Ⅱ評分和致病原因等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，納入患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組均予以禁食、胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌和保持水電解質(zhì)酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。對照組加用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，入院 48～72 h后于胃鏡下置入鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)行鼻飼，其中腸內(nèi)營養(yǎng)液（百普力、能全力或瑞素）持續(xù)恒速緩慢泵入，開始 500 mL/d，后逐漸加量至1500～2500 mL/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用雙歧三聯(lián)活菌膠囊420 mg水化后自鼻空腸營養(yǎng)管注入，夾管 1.5 h，3 次/d，連用 14 d。觀察兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)及腸黏膜屏障功能的變化情況，并比較其病情進(jìn)展情況及住院時間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo)評估 采用血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）指標(biāo)評估其營養(yǎng)狀況。

1.3.1 腸黏膜屏障功能的評估 采用血清二胺氧化酶（DAO）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和 D-乳酸來評估腸黏膜屏障功能。取空腹靜脈血 3～5 mL于抗凝試管中，2500 r/min 低溫離心 10 min 分離出血清，貯于-70℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法（ELASA）測定血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 18.0 軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清ALB、PA和TRF指標(biāo)變化

治療前兩組血清 ALB、PA 和 TRF 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療 14 d 后，兩組血清 ALB均有不同程度下降，PA和TRF指標(biāo)均有不同程度上升，且觀察組下降或上升幅度明顯少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標(biāo)變化

治療前兩組血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療 14 d 后，兩組血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標(biāo)均有不同程度下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組病情進(jìn)展情況及住院時間比較

觀察組治療過程中感染、多器官功能障礙的發(fā)生率明顯低于對照組，住院時間短于對照組（P<0.05），兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

3.1 SAP患者營養(yǎng)狀況及腸黏膜屏障功能的變化及早期營養(yǎng)支持的重要性

SAP 患者多處于高代謝、高分解應(yīng)激狀態(tài)消耗大量的蛋白質(zhì)，機體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，常存在不同程度的營養(yǎng)不良，減弱機體免疫力；此外，由于 SAP 患者大量的炎癥介質(zhì)的釋放，影響其胃腸功能，破壞腸黏膜屏障功能，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，造成全身性炎癥反應(yīng)，引起腸道感染、多器官功能障礙等發(fā)生[7，8]。目前營養(yǎng)支持是系統(tǒng)治療 SAP 的重要輔助手段，大量動物和臨床研究均證實，與腸外營養(yǎng)相比，機體對于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及代謝方面更符合人體生理學(xué)，營養(yǎng)物質(zhì)在與胃腸黏膜接觸時可刺激腸黏膜分泌各種激素，并改善黏膜的血液循環(huán)，從而保護腸黏膜屏障功能正常[9-11]。早期營養(yǎng)支持輔助治療SAP能起到能量營養(yǎng)支持的作用，對胰腺外分泌物具有明顯刺激作用，可維持腸道私膜細(xì)胞功能的完整性，調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)及因子水平，促進(jìn)人體腸道及消化吸收功能，改善患者影響狀態(tài)；刺激腸黏膜分泌各種胃腸激素，改善胃腸功能；且能改善腸黏膜的血供及其屏障功能，對于延緩、阻止其病情進(jìn)展起到及其重要的作用[12-14]。但 SAP 患者常有較明顯的胃腸功能障礙，單純的營養(yǎng)支持輔助治療常難以達(dá)到理想的治療效果。

3.2 益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療的療效及機制

益生菌通過直接補充腸道生理菌，增加益生菌的數(shù)量，抑制有害菌的繁殖，形成“膜菌群”屏障增強其屏障作用；抑制致病菌的侵入和滋生，減少內(nèi)毒素來源，減少腸道菌群及內(nèi)毒素的易位；還可以通過發(fā)酵糖類，產(chǎn)生醋酸及乳酸，促進(jìn)腸道蠕動，維持正常腸道功能，降低腸源性感染和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生；還能抑制炎癥反應(yīng)，激活機體吞噬細(xì)胞的吞噬活性，增強其免疫力[15-19]。Zou XP 等[20]研究發(fā)現(xiàn)益生菌輔助治療動物 SAP 的療效肯定，能有效地保護腸黏膜結(jié)構(gòu)，降低其通透性，減少內(nèi)毒素易位，減少患者并發(fā)癥發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)治療14 d后，觀察組患者血清ALB下降或PA和TRF指標(biāo)上升幅度明顯少于對照組，且觀察組血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標(biāo)下降幅度明顯大于對照組，表明益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療 SAP 可明顯改善其營養(yǎng)狀況，延緩患者營養(yǎng)狀況下降的幅度；還能有效保護腸黏膜屏障功能，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。同時研究還發(fā)現(xiàn)觀察組治療過程中感染、多器官功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組，住院時間短于對照組，表明益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療 SAP 可明顯減少感染、多器官功能障礙的發(fā)生，縮短住院時間。我們推測認(rèn)為益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療 SAP 可能通過促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，改善其營養(yǎng)狀況，提高其免疫功能；并能通過調(diào)整腸道菌群失調(diào)，有利于維持 SAP患者胃腸道內(nèi)的菌群穩(wěn)態(tài)，形成菌群生物屏障，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低腸道黏膜的通透性，減少內(nèi)毒素易位，促進(jìn)組織器官的功能恢復(fù)，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的康復(fù)。

總之，益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療 SAP 的療效較肯定，可明顯改善其營養(yǎng)狀況，還能有效保護腸黏膜屏障功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少感染、多器官功能障礙的發(fā)生，縮短住院時間，有利于患者的早日康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Banks PA，F(xiàn)reeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis[J]. Anc J Gastroenterol，2006，101（24）：2379-2400.

[2] Cruz-Santamaria DM，Taxonera C，Giner M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis[J]. World J Gastrointest Pathophysiol，2012，3（3）：60-70.

[3] Sharma M，Sachdev V，Singh N，et al. Alterations in intestinal permeability and endotoxemia in severe acute pancreatitis[J]. Trop Gastroenterol，2012，33（1）：45-50.

[4] Wang CY，Wang GE，Guo L，et al. Effects of probiotics combined with early enteral nutrition on patients with evere acute pancreatitis：A meta analysis[J]. Journal of North Sichuan Medical College，2015，30（3）：318-322.

[5] 劉寧，郭偉強，潘美云，等. 早期聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)及益生菌輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床療效[J]. 世界華人消化雜志，2015，23（36）：5875-5881.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組. 中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療，2007， 12（3）：206.

[7] Kyanpaa ML，Repo H，Puolakkainen PA. Inflammation and immunosuppression in severe acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol，2010，16（23）：2867-2872.

[8] Malmstrm ML，Hansen MB，Andersen AM，et al. Cytokines and organ failure in acute pancreatitis：Inflammatory response in acute pancreatitis[J]. Pancreas，2012，41（2）：271- 277.

[9] Singh N，Sharma B，Sharma M，et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis： A noninferiority randomized controlled trial[J]. Pancreas，2012，41（1）：153-159.

[10] Yi F，Ge L，Zhao J，et al. Meta-analysis：Total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis[J]. Intern Med，2012，51（6）：523-530.

[11] Cui LH，Wang XH，Peng LH，et al. The effects of early enteral nutrition with addition of probiotics on the prognosis of patients suffering from severe acute pancreatitis[J].Zhonghua Weizhongbing Jijiu Yixue，2013，25（2）：224-228.

[12] 張華，黃海濤. 雙歧桿菌預(yù)防重癥胰腺炎患者腸道菌群失調(diào)的臨床研究[J]. 中國微生態(tài)學(xué)雜志，2012，24（4）：339-340.

[13] 江帆，黎建軍，吳國俊，等. 急性重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的效果評價[J]. 臨床急診雜志，2013， 14（2）：578-579.

[14] 徐防，汪飛，周發(fā)春. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者臨床預(yù)后的隨機對照研究[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（7）：801-803.

[15] 劉雄祥，劉文，許劍，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療重癥胰腺炎[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（9）：72-74.

[16] 崔立紅，王少鑫，王曉輝，等. 早期應(yīng)用微生態(tài)制劑對急性重癥胰腺炎患者血清炎性介質(zhì)水平的影響[J]. 中國新藥雜志，2009，18（19）：1854-1857.

[17] 林小鳳. 益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J]. 中國處方藥，2014，12（9）：49-50.

[18] 劉統(tǒng)成，趙曉雷. 微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎腸屏障損傷的臨床研究[J]. 中外健康文摘，2014，7（2）：366-368.

[19] 李進(jìn)，王娟，徐艷琴. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)加培菲康對重癥急性胰腺炎患者血漿中炎癥介質(zhì)水平變化的效果[J]. 世界華人消化雜志，2014，22（36）：5609-5614.

[20] Zou XP，Chen M，Wei W，et al. Effects of enteral immunonutrition on the maintenance of gut barrier function and immune function in pigs with severe acute pancreatitis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr，2010，34（5）：554-566.

（收稿日期：2016-10-13）