經皮腎鏡碎石取石術后并發感染的防治體會

吳石萍，賴炳旺，王小勇，葉正輝，周 航，鄧海文，何 林，簡月晃，謝 明

（萍鄉市第三人民醫院泌尿外科，江西萍鄉337000）

經皮腎鏡碎石取石術后并發感染的防治體會

吳石萍，賴炳旺，王小勇，葉正輝，周 航，鄧海文，何 林，簡月晃，謝 明

（萍鄉市第三人民醫院泌尿外科，江西萍鄉337000）

目的探討經皮腎鏡碎石取石術后并發感染的預防和治療。方法回顧392例PCNL患者的臨床資料，對其中發生術后感染的病例進行總結分析。結果術后出現發熱體溫＞38℃者78例，可診斷全身炎癥反應綜合征者(SIRS)56例，其中可診斷為尿膿毒血癥27例，出現感染性休克1例，所有患者均治愈。結論術后感染雖是PCNL較為常見的并發癥，但通過控制術前尿路感染、把握好術中的一些細節、重視腎盂尿及結石細菌培養、術后嚴密觀察病情及早期發現并積極治療感染等環節可有效治療防控PCNL術后感染。

經皮腎鏡；感染；防治

經皮腎鏡碎石取石術(PLNL)目前已經成為治療上尿路較大結石、多發結石、下盞結石的主要手段之一[1]。與傳統的開放手術相比，它具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點。然而，感染、出血等仍是PCNL常見的并發癥。有文獻報道，即使術前無尿路感染，行PCNL術后的感染發生率仍高達25%[2]。PCNL術后感染嚴重者可表現為膿毒血癥，甚至可導致感染性休克，故如何早期預防和及時治療PCNL術后感染是泌尿外科醫師必須重視的問題。現將本院2013年12月～2016年2月行的392例PCNL患者術后感染的情況進行回顧分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組392例患者，男178例，女214例，年齡21～79歲，平均年齡46歲。輸尿管上段結石68例，腎單發結石（包括腎盂結石）147例，腎多發結石165例，腎鑄型結石12例，左側結石183例，右側結石209例。術前尿常規檢查白細胞≥1+者303例，尿培養陽性者78例，術前有感染發熱者32例。各患者經B超、尿路平片、靜脈尿路造影、CT等檢查診斷結石。

1.2 方法所有患者術前均使用抗生素。尿白細胞陰性者術前第1天使用抗生素治療；尿白細胞陽性（包括尿培養陽性）者視情況使用抗生素1～3 d；有感染發熱者術前盡量控制感染再行手術，但對腎功能受損、孤立腎、保守抗感染治療效果欠佳者及早手術干預；所有患者術前30 min常規使用抗生素一次。手術采用腰硬聯合麻醉或全麻，患者常規取俯臥位，患側留置輸尿管導管，根據B超或CT定位穿刺，采用16 F-24 F皮腎工作通道，用EMS氣壓彈道碎石或EMS超聲碎石取石，術中視情況使用地塞米松及呋塞米，術畢留置輸尿管內支架管及腎造瘺管，留置導尿。

2 結果

392例患者行單通道碎石取石383例，9例行雙通道取石；16F通道5例,18F通道321例，22F通道47例，24F通道19例；二期取石28例；手術時間31～158 min，平均68 min。

術中發現患側腎積膿23例，術后出現發熱體溫＞38℃者78例，可診斷全身炎癥反應綜合征者(SIRS)56例，其中可診斷為尿膿毒血癥27例，出現感染性休克1例。所有術后感染患者均治愈。

3 討論

經皮腎鏡碎石取石術創傷小、恢復快，是治療上尿路結石的主要方法之一。術后感染是PCNL較為常見的并發癥，如出現嚴重的膿毒血癥或感染性休克臨床上處理非常棘手，故如何預防、早期診斷、及時處置術后感染是臨床上應該重視的問題。

有文獻報道，PCNL術后發熱者可達25%～30%，術后出現感染性休克約0.2%～0.6%，原因與術前發熱、結石性質（是否感染性結石）、尿路感染、術前使用抗生素、手術時間、術中腎盂內壓等因素有關[3-4]。本組病例出現術后發熱（體溫＞38℃）者78例（19.8%），較前述報道的比例稍低。其中術前有感染發熱者術后繼續出現發熱16例，鑄型結石術后發熱10例，多發結石術后發熱16例，手術時間超2小時者出現發熱27例，腎積膿患者術后發熱17例，術前尿白細胞陽性及尿培養陽性術后出現發熱者52例，術中術后并發出血者術后發熱10例。達到SIRS診斷標準的有56例，其中達到膿毒血癥的有27例，出現感染性休克1例（0.25%）。

從本組數據分析，我們認為PCNL術后并發感染與術前患者感染發熱、結石是否為感染性結石、結石容量負荷較大、手術時間長等存在明顯相關性，與文獻[3-4]報道基本相符合。術中術后出血也可能為術后發熱因素之一，明顯出血時我們一般會夾畢腎造瘺管讓其形成血塊，增加腎盂內壓力來止血，但血塊對本身存在感染的患者來說給細菌的生長提供了良好的培養基，且血塊在機化溶解時可堵塞輸尿管或腎造瘺管導致引流不暢。腎盂內灌洗壓力過高也是術后感染因素之一，腎盂內壓力過高可導致腎小血管及淋巴管開放，引起大量細菌和毒素進入血液而并發感染。有學者研究報道認為PCNL術后發熱的發生率與腎盂內壓力是否大于35 mmHg無明顯相關，與腎盂內高壓力持續時間成正比，短暫性的腎盂內壓增高與術后發熱發生率的高低無明顯相關性[5]。但好多醫院無法監測腎盂內壓力，也就無法計算腎盂內高壓力持續時間。本組出現的1例感染性休克病例，便是一腎積膿患者由于灌注壓力過大，灌洗液進多出少，患者很快便出現寒戰高熱，進而出現心率及血壓變化，而出現休克。因此，我們認為對一些本身存在腎內感染的患者，術中腎盂內高壓一定要盡量避免，以免引起嚴重并發癥。

我們認為PCNL術前抗生素的使用對術后感染的預防有著重要作用。葉海云等曾研究報道有82.9%的患者術前可診斷為尿路感染，且多數為復雜性感染，術后感染發生率高，認為術前使用抗生素有其必要性[6]。目前還有多項研究也支持術前使用抗生素治療[7-9]。本組患者術前全部使用了抗生素治療，尿白細胞陰性者術前第一天使用抗生素治療，因為有的患者輸尿管完全梗阻尿白細胞檢查可能呈陰性，但感染確實存在，本組數據便有5例患者術前感染發熱，但尿白細胞檢查陰性，還有2例患者術前無明顯癥狀且尿白細胞檢查陰性，但術中發現腎積膿。尿白細胞陽性（包括尿培養陽性）者視情況根據經驗或藥敏結果術前使用抗生素1-3 d。有報道認為術前未有效控制尿路感染是引起PCNL術后發熱甚至全身炎癥反應綜合最重要的因素[10]，故對有感染發熱者術前盡量控制感染再行手術，但對腎功能不全、孤立腎及數天保守抗感染治療效果欠佳者，我們及早手術干預。

術中的一些細節問題也同樣影響著術后感染。皮腎通道大小的選擇可以根據術中的具體情況適當作出調整，通道要與使用的鏡體大小相適應，要有利于取石，有利于灌洗液的流出，要防止灌洗液進多出少而引起腎盂內高壓。穿刺擴張皮腎通道時要本著寧淺勿深的原則，因為穿刺擴張貫通腎集合系統可導致尿液或灌洗液外滲而可能出現發熱感染。對多發腎結石及鑄型結石要控制好手術時間，結石大，手術時間長，腎臟粘膜損傷概率大，灌洗液的吸收也隨之增多，碎石過程中釋放的細菌及毒素也更易進入血液引起發熱感染，對這類患者必要時留待二期手術。灌洗液的流速及壓力要控制好，盡量保持腎盂內低壓狀態。對腎積膿患者建議造瘺后行二期手術，經驗豐富者可充分引流膿液后小心處理結石，但一定要控制好手術時間及腎盂內壓，術中和麻醉醫師一起嚴密觀察病情變化。通道建成后可適當使用利尿劑，可抑制腎小管重吸收，減少了術中灌洗致腎盂內高壓而引起的細菌、細菌毒素反流和吸收，從而有效降低上尿路結石腔內碎石術后感染的發生率[11]；還可考慮靜注地塞米松5～10 mg，預防菌血癥帶來的高熱。輸尿管支架管及腎造瘺管一定要放置在理想位置，保持通暢，如引流不暢可引起術后發熱。

還要重視腎盂尿及結石的細菌培養的作用。術中輸尿管內置管越過結石或經皮腎穿刺成功后便立即取腎盂尿做培養，我們發現有部分患者術前尿培養陰性，但術中腎盂尿培養陽性。有學者研究分析認為術后感染發生主要與結石中存在的細菌相關，認為結石細菌培養對于明確病原體、指導和調整術后治療方案非常重要，應作為常規檢查[12]。我們現也在開展結石細菌培養這方面的工作。

感染發生后我們嚴密觀察病情，保持腎造瘺管及導尿管通暢，反復取尿培養及血培養，合理使用抗生素，發生感染性休克后充分補呈血容量，根據藥敏結果選用高級別抗生素，并酌情使用激素治療，結果所有患者均治愈。

術后感染雖是PCNL較為常見的并發癥，但通過術前合理使用抗生素，盡量控制術前尿路感染，術中注意把握好手術時間、保持腎盂內低壓、盡量避免腎粘膜及集合系統的損傷，術后保持各種管道通暢等環節可以有效減少術后感染的發生。重視腎盂尿及結石細菌培養在術后感染治療的中的作用，術后嚴密觀察病情，早期發現感染，并采取積極治療等可有效治療PCNL術后感染。

[1]TURK C,KNOLLT,PETRIK A，et al.Guidelines on urolithiasis.Chapter 6.4：selection of procedure for active removal of kidney stones[M].Presented at Vienna,Austria：26th European Association of Urology Congress, 2011：18-22.

[2]Grabe M.Controversies in antibiotic prophylaxis in urology[J].Int J Antimicrob Agents,2004,23(Suppl 1)：S17-23.

[3]Troxel SA,Low RK.Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever[J].J Urol,2002,168(4)：1348-1351.

[4]Guohua Z,Wen Z,Xun L,et al.The influence of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on renal pelvic pressure in vivo[J].Surg Laparose Endosc Percutan Tech,2007,17(4)：307-310.

[5]黃韜，呂磊，王勇軍，等.超聲引導下經皮腎穿刺取石術中腎盂內壓變化與術后發熱的關系[J].臨床泌尿外科雜志，2013,28（2）：101-103.

[6]葉海云，許清泉，黃曉波，等.經皮腎鏡取石術圍手術期抗生素應用情況調查[J].北京大學學報（醫學版），2015,47（4）：718-719.

[7]孔祥波，張赟，張茁，等.經皮腎鏡取石術后并發重癥感染的相關因素分析及防治策略[J].中國醫科大學學報，2011,40（9）：807-809.

[8]WoIF JS Jr,Bennett CJ,Dmochowski RR,et al.Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis[J].J Urol,2008,179(4)：1379-1390.

[9]楊明根，鄭周達，許振強，等.抗生素對經皮腎取石術后感染并發癥預防效果的meta分析[J].中華外科雜志，2013,51（10）：922-927.

[10]康永明，秦友剛，何俊，等.經皮腎鏡取石術后發熱原因及治療分析[J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2014,8（2）：208-210.

[11]薛蔚，陳奇，平萍，等.術中應用利尿劑預防上尿路腔內碎石術后感染的臨床研究[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（7）：519-521.

[12]魏世平，李輝明，陶維雄，等.經皮腎鏡碎石術后并發全身炎癥反應綜合征的危險因素分析[J].中國內鏡雜志，2015,21（8）：878-880.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.058