綜合護理干預對顱腦損傷機械通氣患者VAP的影響

張壽珍

(山東省德州市市立醫院,山東 德州,253000)

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綜合護理干預對顱腦損傷機械通氣患者VAP的影響

張壽珍

(山東省德州市市立醫院,山東 德州,253000)

目的 探討綜合護理干預在預防顱腦損傷機械通氣患者呼吸機相關性肺炎(VAP)中的應用效果。方法 選取本院2015年7—12月收治實施綜合護理干預以預防VAP顱腦損傷機械通氣的患者50例為觀察組，選取本院2015年1—6月收治采用常規護理的顱腦損傷機械通氣的患者50例為對照組。比較2組的排痰情況、口腔情況、VAP的發生以及預后情況。結果 觀察組護理后的排痰量，口腔異味、口腔潰瘍的發生率以及VAP的發生情況與對照組的差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組的機械通氣時間、住ICU時間、GCS預后情況與對照組的差異有統計學意義(P<0.05)。結論 綜合護理干預能夠提高顱腦損傷機械通氣患者的排痰效果，降低VAP的發生，改善患者的預后，值得推廣。

綜合護理干預; 顱腦損傷; 機械通氣; VAP

顱腦損傷是神經外科的常見疾病，隨著交通事業的發展和車輛的增多，發病率有逐漸上升的趨勢。機械通氣是搶救顱腦損傷患者的重要手段，呼吸機相關性肺炎(VAP)是顱腦損傷機械通氣患者比較常見的并發癥，這與患者氣管纖毛運動速率下降、咳嗽反射減弱，導致痰液咳出困難有關。VAP的出現會導致機械通氣的時間延長，既影響了患者的康復，又增加了患者的死亡率。據相關報道[1]，顱腦損傷VAP患者的死亡率為20%～70%。合理、科學的護理對于預防顱腦損傷機械通氣患者VAP的發生有積極意義。本院對顱腦損傷的患者采用綜合護理措施，有效減少了VAP的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:均顱腦損傷的診斷標準，CGS評分<8分; 有明確的顱腦外傷史，均經頭顱CT確診; 均知曉并自愿參與本研究; 年齡18～75歲; 無胸腔或腹腔大出血征象; 受傷前為合并有呼吸道感染、口腔感染、口腔異味、口腔潰瘍等疾病。排除標準:合并有腦血管疾病、腦腫瘤; 嚴重的感染、休克者; 心、肝、腎等嚴重疾病; 既往有高血壓患者; 術后3d內死亡者; 免疫缺陷性疾病; 血液系統疾病、獲得性免疫缺陷病毒感染。本院2015年7—12月收治實施綜合護理干預以預防VAP顱腦損傷機械通氣的患者50例為觀察組。其中男26例，女24例，年齡21～74歲，平均(46.2±15.4)歲。GCS評分3～8分，平均(4.2±0.4)分。選取本院2015年1—6月收治采用常規護理的顱腦損傷機械通氣的患者50例為對照組，男27例，女23例，年齡19～75歲，平均(45.9±14.2)歲。GCS評分3～8分，平均(4.4±0.7)分。2組的一般資料無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予常規護理，氣道護理中實施人工叩背、常規口腔護理、度濕化氣道，并在各項操作中嚴格執行無菌技術和消毒隔離[2]。觀察組在對照組的基礎上強化呼吸道護理，對氣道濕化方案、排痰方法以及口腔護理方案進行改良。

1.2.1 氣道濕化護理:對原有的氣道濕化護理方案進行改良，保持濕化器和近端氣道溫度在32～35 ℃,最高溫度不能超過40 ℃。氣體濕度為60%～70%。維持氣囊壓力在15～25 mmHg,每4 h測量1次。每6 h在霧化罐中注入滅菌注射用水5 mL。

1.2.2 三步法排痰:① 首先對患者進行霧化吸入，主要是針對痰液粘稠不易咳出者。空氣壓縮泵霧化吸入，藥物為布地奈德混懸液或糜蛋白酶。時間為10～15 min,霧化吸入后給予排痰護理。② 采用機械振動排痰裝置(G5振動排痰儀治療儀)，叩背時間的選擇7:00、11:00、19:00。根據患者的病情、承受程度選擇大小、硬度適當的叩擊頭，患者側臥位，由受過培訓的護士進行操作。護士一手扶穩患者身體，另一手持叩擊頭手柄，調節好叩擊速度，將叩擊頭放置在雙側肺底部，叩擊時間為10～15 min。若患者肺部痰液多且病變范圍廣，將叩擊頭由外向內、自下而上在患者的后背部、側面移動，緩慢滑動叩擊頭，每處停留10～20 s[3]。對于不能翻身的患者可選擇前胸和兩肋部位進行治療。叩背的過程中觀察患者的血壓、脈搏以及血氧飽和度等重要身體指標，檢查靜脈點滴有無滲漏和脫針的現象發生。③采用密閉式吸痰管按需吸痰，由內向外，時間<15 s。吸痰前吸入100%的氧氣2～3 min,以減少低氧血癥的發生。吸痰的指征為聽到痰鳴音、頻繁嗆咳、呼吸氣道壓力增高、血氧飽和度下降。先吸氣管內分泌物，吸鼻、口腔內的分泌物。

1.2.3 口腔護理:合理選擇口腔護理液,pH呈中性時使用生理鹽水或1%～3%的雙氧水擦洗,pH呈堿性時使用2%～3%的硼酸液擦洗口腔，當pH呈酸性時使用1%～2%的碳酸氫鈉溶液擦洗,2～3次/d。必要將非收性抗菌膏涂抹于口腔部，以減少感染的發生。

1.2.4 實施喚醒計劃:早日促進患者蘇醒，有利于改善預后。每日10:00實施喚醒計劃(叫患者的名字或昵稱)，評估患者的意識狀態，喚醒前停用所有鎮靜藥物。完全喚醒后采用自主呼吸試驗進行脫機篩查，若能成功脫機便進行拔管[4]。

1.3 觀察指標

排痰情況:記錄在護理第2天、第4天、第6天時的排痰量。口腔異味、口腔潰瘍的發生率。VAP的情況:包括VAP出現的時間以及VAP的發生率。機械通氣時間。住ICU的時間。預后情況:根據格拉斯哥(GCS)預后積分評定，共包括1～5個等級，分別為死亡(1級)、植物生存(2級)、重殘(3級，需要別人照顧)、中殘(4級，生活能自理)、良好(5級，能正常生活)，等級越高表明預后越好。

2 結 果

2.1 2組患者排痰情況、口腔情況及VAP發生率比較

觀察組護理后的排痰量，口腔異味、口腔潰瘍的發生率以及VAP的發生情況與對照組的差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 2組患者機械通氣時間、住ICU時間以及預后情況比較

觀察組的機械通氣時間、住ICU時間、GCS預后情況與對照組的差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表1 2組患者排痰情況、口腔情況及VAP發生率比較

與對照組比較,*P<0.05。

表2 2組患者機械通氣時間、住ICU時間以及預后情況比較

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

顱腦損傷具有致殘率高、病死率高、預后差等特點。VAP是顱腦損傷機械通氣患者經常出現的一種院內感染。這一方面是由于患者意識障礙，咳嗽、吞咽、翻身等正常生理反應消失或明顯減弱，而呼吸系統分泌物增多，造成呼吸道阻塞所致。另一方面是由于患者臥床時間長，肺活量減少，自身呼吸減弱，痰液蓄積所致[4]。VAP是影響患者恢復和預后的重要因素，文獻[5]報道，重癥患者出現VAP后在ICU的時間平均延長4.3 d,死亡風險增加5.8%。VAP的治療較為困難，還是重在預防。研究[6]報道，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，對于縮短機械通氣的時間，降低VAP的發生具有積極效果。護理工作在預防VAP方面有重要的作用，一些護理措施，如霧化吸入、排痰、吸痰等都是預防VAP發生的重要手段。

本研究對顱腦損傷機械通氣的患者實施綜合護理干預，從優化呼吸道護理促進呼吸道通暢，減少細菌滋生和采用每日喚醒計劃促進患者早期蘇醒兩個方面入手，結果顯示，相對于常規護理組，綜合護理組的排痰量多，口腔護理效果好,VAP的發生時間晚，而且發生率低，均有統計學意義。呼吸道護理中的氣道濕化的方案中滅菌注射用水能夠有效預防呼肺部感染。普通生理鹽水水分蒸發后氯化鈉容易析出，導致患者呼吸道干燥。滅菌生理鹽水少于一種低滲溶液，水分蒸發后更符合呼吸道的生理需求，而且其能有效抑制細菌的滋生，對于預防肺部感染具有積極效果[7]。以往臨床上常采用人工叩背的方式促進排痰，雖然操作方便，但一方面人工叩背的叩擊力穿透肺部的力量較小，只能作用于患者皮膚表層，對于深部的呼吸道分泌物作用小。另一方面無法精確的控制叩擊的頻率，叩擊過輕起不到排痰效果，叩擊過重有可能導致患者不耐受。而且人工叩背護士的工作量較大，容易出現疲勞。近年來，機械振動排痰方法逐漸在呼吸道護理中開展起來，其只需醫護人員握住叩擊頭的扶手，調節壓力即可，不僅叩擊均衡，頻率穩定，而且能夠減輕醫護人員的工作量。顯著提高了工作效率。有研究顯示，采用機械振動排痰能夠緩解平滑肌痙攣，增強了咳嗽反射，有效松動呼吸道中存在的栓塊和分泌物，促進排痰[8-9]。而且本研究在振動排痰前進行霧化吸入，進一步提高化痰的效果，促進痰液的排出。口腔護理方案的優化根據患者使口腔護理液的應用更具有針對性，能夠提高患者口腔清潔度，減少因口腔內的細菌感染引起的下呼吸道感染[10]。以上呼吸道護理策略的優化從多個方面規避了VAP的發生。

[1] 李彩珠,黃濤,楊歡.強化護理對預防重癥患者發生呼吸機相關肺炎的作用[J].中國基層醫藥,2012,19(14):2214-2215.

[2] 阮青容,周蘭英,萬敏,等.重型顱腦損傷合并肺部感染患者的護理干預效果觀察[J].海南醫學,2013,24(14):2173-2174.

[3] 鐘麗.預防重型顱腦損傷患者并發肺部感染的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(14):171-172.

[4] 劉翠華.重癥老年顱腦損傷患者氣管切開術后的護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(18):10-11.

[5] 劉莎,安瑞,陳慧.老年顱腦損傷患者氣管切開術后的氣道護理方法探討[J].遼寧醫學院學報,2014,34(6):78-80.

[6] 鄭智婷.重型顱腦損傷氣管切開術后肺部并發癥的臨床觀察[J].河北醫學,2013,19(8):1227-1228.

[7] 王青美.腦創傷患者氣管切開后兩種人工氣道濕化方法效果的對比研究[J].中國全科醫學,2014,17(2):226-228.

[8] 段愛娟.改良叩背法對高齡患者術后肺部并發癥的影響[J].中華全科醫學,2013,11(6):983-984.

[9] 楊麗陽,李文職.多頻振動排痰機用于氣管切開患者的觀察[J].上海護理,2013,13(4):62-63.

[10] 高慧娟.重型顱腦損傷患者并發肺部感染的護理干預效果觀察[J].中國現代醫生,2011,49(30):76-77.

Effect of comprehensive nursing intervention on ventilator-associated pneumonia in craniocerebral injury patients with mechanical ventilation

ZHANG Shouzhen

(DezhouMunicipalHospitalofShandongProvince,Dezhou,Shandong,253000)

Objective To evaluate effect of the comprehensive nursing intervention in prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP) in craniocerebral injury patients with mechanical ventilation.Methods A total of 50 mechanical ventilation patients with craniocerebral injury from July to December 2015 were selected as observation group given comprehensive nursing intervention and another 50 mechanical ventilation patients with craniocerebral injury from January to June 2015 were as control group with routine nursing.The situation of expectoration,odor oral cavity,the occurrence of VAP,and prognosis were compared.Results There was significant difference in the amount of expectoration,odor oral cavity,the occurrence of VAP and oral ulcer incidence in two groups(P<0.05); Mechanical ventilation time,GCS prognosis and ICU stay time showed a significant difference between two groups(P<0.05).Conclusion Comprehensive nursing intervention can improve expectoration effect of patients with craniocerebral injury,decrease the occurrence of VAP,and improve the prognosis of patients,so it is worth promoting.

comprehensive nursing intervention; craniocerebral injury; mechanical ventilation; VAP

2016-10-23

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-078-03

10.7619/jcmp.201706024