機械通氣聯合高容量連續性血液凈化治療嚴重乳酸性酸中毒的療效

周廣裕

(湛江中心人民醫院重癥醫學科，廣東 湛江 524000)

機械通氣聯合高容量連續性血液凈化治療嚴重乳酸性酸中毒的療效

周廣裕

(湛江中心人民醫院重癥醫學科，廣東 湛江 524000)

目的 探討機械通氣聯合高容量連續性血液凈化治療嚴重乳酸(LA)性酸中毒的臨床療效。方法 對15例嚴重LA性酸中毒患者采用常規治療，并采用機械通氣聯合高容量連續性血液凈化治療。 觀察15例患者治療前，治療12、24、48 h后血清二氧化碳結合力(CO2CP)、LA和pH值，治療前、治療48 h后血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、鉀(K+)、血糖(Glu)水平的變化，治療前和治療12、24 h后急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分及預后。結果 15例患者治療12、24、48 h后血清CO2CP、pH值均明顯高于治療前，血清LA水平和治療48 h后血清BUN、Cr、K+、Glu水平及治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P<0.05)。1例患者因多器官功能衰竭而死亡；14例患者血LA值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH>7.30。結論機械通氣聯合高容量連續性血液凈化治療嚴重LA性酸中毒，能夠降低患者的LA水平，維持酸堿平衡，改善患者的預后。

乳酸性酸中毒； 機械通氣； 血液透析； 療效

乳酸(LA)性酸中毒是體內環境紊亂的嚴重狀態，它常常是其他疾病的并發癥[1]。嚴重LA性酸中毒在臨床并不常見，但嚴重LA性酸中毒病情危重，一旦發生，病死率較高，臨床治療難度較大[2]。有研究[3]表明，嚴重LA性酸中毒患者，當血LA>5 mmol·L-1時，病死率高達80%；當血LA水平達到9～13 mmol·L-1時，病死率高達90%；當血LA水平>13 mmol·L-1時，病死率高達98%。連續性血液凈化技術具有血流動力學穩定、迅速的優點，可在較短的時間內改善內環境，有利于補液及營養支持，是臨床治療嚴重LA性酸中毒的主要輔助手段[4]。本研究旨在探討機械通氣聯合高容量連續性血液凈化治療嚴重LA性酸中毒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1)符合LA酸中毒的診斷標準[5]；2)血LA>5 mmol·L-1；3)碳酸氫根(HCO3-)<10 mmol·L-1；4)血酮體呈陰性；5)pH≤7.35；6)陰離子間隙>18 mmol·L-1。

1.2 排除標準

機械通氣禁忌及患有嚴重心、肝、腎等功能不全和酮癥酸中毒、嚴重出血的患者。

1.3 一般資料

選擇2009年1月至2015年12月湛江中心人民醫院收治的嚴重LA性酸中毒患者15例，均符合以上納入、排除標準。其中男9例，女6例，年齡31～86(59.5±2.7)歲。臨床表現為不同程度嘔吐、意識障礙、休克、過度通氣和循環衰竭。基礎疾病：嚴重肺部感染6例，腦血管疾病4例，膽道感染2例，急性心肌梗死2例，急性腹膜炎1例。15例患者均有糖尿病病史，服用雙胍類藥物，血糖(Glu)(11.7±5.5) mmol·L-1；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(22.7±3.9)分。

1.4 治療方法

對15例患者采用常規治療：1)糾正休克；2)密切觀察患者的中心靜脈壓、心功能；平衡液及多巴胺、去甲腎上腺素；3)小劑量胰島素加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注；4)5%碳酸氫鈉溶液靜脈泵泵注。

機械通氣：建立人工氣道，經口氣管插管6例，經鼻氣管插管7例，氣管切開2例。通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)和壓力支持通氣(PSV)，呼吸機參數依據患者體征、病情調整，維持呼吸穩定，保證氧合功能正常。10例患者SIMV為容量型，5例患者SIMV為壓力型。

血液凈化：采用美國百特公司生產的BM25型連續性腎臟替代治療機(CRRT機)，建立臨時血管通路，選擇連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式，采用含肝素5000 U·L-1的0.9%氯化鈉注射液沖洗濾器，采用前稀釋方法輸入碳酸氫鹽置換液，血流量150～200 mL·min-1，置換液流量2000 mL·h-1，超濾率50 mL·kg-1·h-1；肝素：首次劑量20 g，維持劑量4～6 mg·h-1，凝血功能差者需適當減量，連續性血液凈化直至pH≥7.30。

1.5 觀察指標

觀察15例患者治療前，治療12、24、48 h后血清二氧化碳結合力(CO2CP)、LA和pH值，治療前、治療48 h后血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、鉀(K+)、Glu水平的變化，治療前和治療12、24 h后APACHEⅡ評分及預后。

1.6 統計學方法

2 結果

15例患者治療12、24、48 h后血清CO2CP、pH值均明顯高于治療前，治療12、24、48 h后血清LA水平和治療48 h后血清BUN、Cr、K+、Glu水平均明顯低于治療前，均P<0.05。見表1—2。

時間CO2CPc/(mmol·L-1)LAc/(mmol·L-1)pH治療前7.20±0.2916.9±2.97.05±0.02治療12h后19.06±5.25*9.3±2.6*7.22±0.04*治療24h后20.33±5.37*5.1±1.2*7.32±0.06*治療48h后21.19±5.68*4.3±0.9*7.39±0.03*

*P<0.05與治療前比較。

時間BUNc/(mmol·L-1)Crc/(μmol·L-1)K+c/(mmol·L-1)Gluc/(mmol·L-1)治療前17.25±5.31290.26±125.334.59±1.4911.26±5.07治療48h后9.12±3.07*119.97±59.92*4.01±0.68*7.76±2.73*

*P<0.05與治療前比較。

15例患者治療前APACHEⅡ評分為(22.7±3.9)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分分別為(18.9±1.9)分、(13.1±1.2)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P<0.05)。

預后：1例患者因多器官功能衰竭而死亡；14例患者血LA值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH>7.30。

3 討論

LA性酸中毒是糖尿病常見的急性并發癥，且在大量服用雙胍類藥物的患者中較為常見。鄭仲萍等[7]報道了2例因服用二甲雙胍導致乳酸酸中毒的病例，1例因吵架后口服二甲雙胍100片導致乳酸酸中毒急診搶救的患者，另1例為連續3個月口服二甲雙胍(0.5 g，3次·d-1)出現乳酸酸中毒。本組15例患者均有糖尿病史，且服用雙胍類藥物，提示長期服用大量雙胍類藥物的糖尿病患者可能增強無氧酵解，抑制肝臟對LA的攝取而導致LA性酸中毒。雖然LA性酸中毒在臨床上并不多見，但治療不及時，容易導致器官功能衰竭，預后極差，病死率高[8-10]。

隨著血液凈化技術在急危重癥中的廣泛應用，LA性酸中毒也成為血液凈化的適應證。有研究[11-12]表明，連續性血液凈化清除體內血LA用時短，而機械通氣保證了氧合功能正常，改善氧供及缺氧狀態，同時可以抑制血PaCO2升高，避免CO2通過血-腦屏障而導致腦脊液pH值下降。連續性血液凈化對血流動力學狀態具有穩定作用，能夠改善患者的內環境，清除患者體內的炎癥介質，且安全。連續性血液凈化治療LA性酸中毒的優勢主要有以下3個方面：1)LA在生理狀態下主要以離子狀態存在，因此濾器對其具有較好的清除效果，還可以清除Cr、BUN；2)對血漿滲透壓的改變緩慢，不會因滲透壓和血容量短時間內的巨大波動而對重要器官和組織的灌注造成影響；3)可以依據血流動力學的特點對參數隨時調整，靈活、方便。

針對嚴重LA性酸中毒患者，治療的關鍵在于維持pH值在正常生理范圍。嚴重LA性酸中毒會加重微循環障礙和組織缺氧，降低患者的心功能，不利于糾正休克癥狀。保持正常pH值有助于恢復心功能，特別是血管活性藥物的升壓效應。需要注意的是：碳酸氫鈉滴注速度過快，有可能導致患者的肺部代償性通氣過度，進而導致PaCO2升高、pH值明顯下降。因此，要維持pH值在正常生理范圍，還需要調整藥物的出入量和滴注速度。

本研究結果顯示，15例患者治療12、24、48 h后CO2CP、pH值均明顯高于治療前，治療12、24、48 h后血LA水平和治療48 h后血清BUN、SCr、K+、Glu水平及治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P<0.05)。1例患者因多器官功能衰竭而死亡；14例患者血LA值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH>7.30，提示機械通氣聯合高容量連續性血液凈化治療嚴重LA性酸中毒，能夠明顯降低患者的血LA水平，有效調節水電解質酸堿平衡，維持內環境穩定，改善患者的預后。

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(責任編輯：胡煒華)

2016-07-21

R589.6； R459.5

A

1009-8194(2017)01-0021-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.01.008