對進行鼻飼的重癥腦卒中患者發生反流誤吸原因的分析及對策

梁志蘭

（山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200）

·護理研究·

對進行鼻飼的重癥腦卒中患者發生反流誤吸原因的分析及對策

梁志蘭

（山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200）

目的：分析進行鼻飼的重癥腦卒中患者發生反流誤吸的原因，以期降低其反流誤吸的發生率。方法：對2015年5月至2016年4月期間在山西省汾陽醫院神經內科進行鼻飼的60例重癥腦卒中患者的臨床資料進行回顧性研究。對這60例患者在進行鼻飼的過程中發生反流誤吸的原因進行分析，并總結相應的對策。結果：在這60例患者中，共有18例患者發生反流誤吸，占患者總數的30%。其中，有5例患者發生反流誤吸的原因為年齡較大且合并多種基礎疾病，有3例患者發生反流誤吸的原因為臥位不當，有2例患者發生反流誤吸的原因為出現胃潴留及腹脹，有2例患者發生反流誤吸的原因為鼻飼管插入過深，有4例患者發生反流誤吸的原因為營養液輸注的速度過快，有2例患者發生反流誤吸的原因為在鼻飼后進行了吸痰。結論：可導致進行鼻飼的重癥腦卒中患者發生反流誤吸的原因有很多。護理人員可通過采取使患者保持合適的臥位、為其選擇適合的鼻飼管和插管深度、控制好其營養液的輸注速度、輸注量和溫度、減少其胃殘余量等措施，降低其反流誤吸的發生率。

神經內科；重癥腦卒中；鼻飼；反流誤吸；原因；護理對策

腦卒中是由腦組織局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征，包括腦梗死、腦出血及蛛網膜下腔出血等[1]。該病的發病率、致殘率及致死率均較高。多數該病患者可出現昏迷、偏癱及吞咽障礙等癥狀，以致無法經口進食，需要留置鼻飼管進行鼻飼。然而，腦卒中患者在進行鼻飼期間極易發生反流誤吸。反流誤吸是指患者在吞咽的過程中，其口腔或鼻咽的分泌物、食物及胃內容物等進入其聲門以下的氣道。該癥可增加患者發生吸入性肺炎的幾率，甚至導致其死亡[2]。為了進一步探討導致進行鼻飼的重癥腦卒中患者發生反流誤吸的原因，本文對2015年5月至2016年4月期間在山西省汾陽醫院神經內科進行鼻飼的60例重癥腦卒中患者的臨床資料進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2016年4月期間在山西省汾陽醫院神經內科進行鼻飼的60例重癥腦卒中患者作為本次的研究對象。其中，有男性34例、女性26例；其年齡介于68～80歲之間，平均年齡為（71.20±2.98）歲；在這些患者中，有41例發生大面積腦梗死的患者，有19例發生腦出血的患者；其格拉斯昏迷指數評分（GCS）均＜8分；其留置鼻飼管的時間均≥20天。

1.2 方法

在這60例患者入院48 h后，均遵醫囑為其留置鼻飼管。將一次性導絲胃管作為鼻飼管。在將鼻飼管插入患者體內約45～55 cm后，用工程線雙套結將其固定好，然后將線的兩端掛在患者的耳廓上，并保證線的松緊度適宜。遵醫囑經該鼻飼管為患者持續泵入腸內營養液，初始的泵入量為20 ml/h，根據患者的具體情況逐漸增加泵入量。應保證每日的泵入量不超過2000 ml。應采用專用的泵管和腸內營養泵進行操作，將腸內營養液勻速地泵入患者的體內。

2 結果

在這60例患者中，共有18例患者發生反流誤吸，占患者總數的30%。其中，有5例患者發生反流誤吸的原因為年齡較大且合并多種基礎疾病，有3例患者發生反流誤吸的原因為臥位不當，有2例患者發生反流誤吸的原因為出現胃潴留及腹脹，有2例患者發生反流誤吸的原因為鼻飼管插入過深，有4例患者發生反流誤吸的原因為營養液輸注的速度過快，有2例患者發生反流誤吸的原因為在鼻飼后進行了吸痰。在停止鼻飼、進行積極有效的處理后，這18例患者均脫離危險。

3 討論

3.1 導致反流誤吸發生的原因

3.1.1 患者自身的原因 1）年齡較大、合并的基礎疾病較多。老年人是腦卒中的高發人群。老年患者由于食管的括約肌松弛、咽喉部的感覺與知覺減退、咳嗽與吞咽反射減弱，加之身體的機能退化、臥床的時間較長、胃腸道的蠕動減慢，故易出現食物滯留在胃內的現象，導致其發生反流誤吸。而且，老年腦卒中患者常因合并多種基礎疾病而需要同時接受多種方法的治療，比如機械通氣、使用肌松劑及鎮靜劑等。這也可增加其反流誤吸的發生率。3）進行鼻飼時的臥位不當。大多數的重癥腦卒中患者臥床的時間都較長，需要經常翻身及變換體位。當患者取平臥位或其床頭的角度過低時，就易因胃內容物反流而發生誤吸。另外，患者經常變換體位易使胃管脫出，從而引起反流誤吸。4）存在胃潴留及腹脹。老年腦卒中患者由于腦部血液循環障礙、腦組織缺血缺氧，故易出現胃腸道黏膜缺血、消化功能受損、胃腸道蠕動減慢等現象，導致營養液潴留在其胃腸道內，引發反流誤吸。

3.1.2 鼻飼管及營養液的影響 據報道，進行鼻飼的患者鼻飼管的直徑越大，鼻飼管對其食管下端括約肌的擴張作用就越大，其發生反流誤吸的幾率也就越高[3]。同時，鼻飼管的前端若插入患者的食管內，也易導致其發生誤吸[4]。目前，臨床上常用的鼻飼管為一次性硅膠胃管，其最末端的側孔距離胃管尖端的距離約為8 cm。護理人員若根據教科書的規定將胃管插入患者體內45～55 cm，胃管上的這個側孔就可能進入患者賁門上方的食管內，使其發生反流誤吸。另外，部分患者可因營養液輸注的速度過快、營養液的溫度過低，出現胃腸道功能紊亂、胃部痙攣及胃排空延遲的現象，使營養液在胃內潴留，引發嘔吐及誤吸。

3.1.3 鼻飼后進行吸痰操作 由于重癥腦卒中患者呼吸道的分泌物較多，且不易咳出，故護理人員需要隨時為其吸痰。部分患者在進行鼻飼后的短時間內就需要進行吸痰操作，這可刺激其食管的黏膜，引發咳嗽及嘔吐反射，導致其發生反流誤吸。

3.2 對反流誤吸的護理對策

3.2.1 為患者選擇合適的體位 目前，臨床上普遍認為，進行可持續性營養液輸注的患者最宜采取的體位為半臥位，即將患者的床頭抬高30～45°，以防其因頭部過低導致食物及口腔分泌物逆流，進而發生反流誤吸。患者取半臥位還可避免其胃部壓迫其膈肌和肝臟組織，從而促進其肝頸靜脈回流及腦血液循環，預防其發生反流誤吸[5]。

3.2.2 為患者選擇合適管徑的胃管和插管深度 護理人員應根據患者的耐受性為其選擇適宜管徑的胃管（一般選用14號胃管，其管徑較細，可明顯減慢營養液的輸注速度）。應為患者選擇材質柔軟、彈性好的硅膠胃管，必要時可為其使用預防誤吸型胃管。該型胃管的外壁有2個低壓套囊，可起到良好的封堵反流的作用，從而預防反流誤吸發生。另外，胃部手術的結果證實，在將常規長度的胃管前端插入患者的胃底部或賁門入口后，再插入7～10 cm, 可使胃管的前端到達患者的胃體部或幽門處，從而防止其發生反流誤吸。

3.2.3 控制好營養液的流速、溫度和量 目前，臨床上普遍使用胃腸泵為進行鼻飼的患者進行持續的胃內泵入。該方法不僅可避免因反復抽吸營養液造成的污染，還可使營養液勻速、持續地進入患者的胃內，減少因胃內一次性負荷過重而導致的胃內容物反流，進而降低反流誤吸的發生率。護理人員應遵醫囑調節營養液泵入的速度，一般情況下，初始的泵入量約為20 ml/h，然后逐漸增加至60～80 ml/h。不過，患者每日泵入營養液的總量不可超過2000 ml。在為患者泵入營養液的過程中，應使用恒溫加熱棒對營養液進行加溫，將其溫度保持在37～40°之間，以避免冷刺激使患者發生胃痙攣，進而導致其發生嘔吐、腹瀉等不良反應。

3.2.4 減少患者的胃殘余量（GRV） 有統計資料顯示，GRV＞150 ml是導致進行鼻飼的患者發生反流誤吸的重要原因。GRV＞150 ml的次數≥2次或GRV＞250 ml的次數≤1次的患者可頻繁發生反流誤吸[6]。具體而言，當患者的GRV＜200 ml時，其反流誤吸的發生率約為20%～26%。當患者的GRV＞200 ml時，其反流誤吸的發生率達25%～40%[7]。因此，對于持續輸注營養液的患者，護理人員應每隔4 h為其回抽1次胃內容物，并觀察其GRV的情況。當患者的GRV＞100 ml 時，應減慢其營養液的輸注速度。當患者的GRV＞150 ml時，應暫停為其輸注營養液，并遵醫囑為其使用促胃動力藥，以降低其GRV。

3.2.5 對發生反流誤吸患者進行急救護理的方法 護理人員一旦發現患者發生反流誤吸，應立即將其氣道內的分泌物和異物吸出，保證其肺部正常的通氣和換氣功能。對于神志清醒的患者，護理人員應立即協助其取側臥位，并叩拍其背部，鼓勵其咳嗽和咳痰，使其盡快將異物咳出。對于有窒息征兆或意識昏迷的患者，護理人員應立即使用電動吸引器吸出其鼻腔、口腔及氣道內的分泌物，必要時可在纖維支氣管鏡的引導下進行上述的操作。

綜上所述，反流誤吸是進行鼻飼的重癥腦卒中患者常見的臨床并發癥。該癥可嚴重地影響患者的康復和預后，增加其致殘率和死亡率。因此，護理人員應及時找出導致患者發生反流誤吸的原因，并采取相應的護理對策，從而降低其反流誤吸的發生率，保障其營養供給，提高其生存質量。

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2095-7629-（2017）14-0152-02

梁志蘭，主管護理師，郵箱：sxfylzl@126.com