循證醫學思維與PBL教學相結合在婦產科實習教學中的應用

華 瑩，木若文，熊文棟，王玉環，董 克，王 繁

（溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院，浙江 溫州 325027）

循證醫學思維與PBL教學相結合在婦產科實習教學中的應用

華 瑩，木若文，熊文棟，王玉環，董 克，王 繁

（溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院，浙江 溫州 325027）

目的 探討循證醫學思維與PBL教學方法相結合在婦產科實習教學中的應用效果。方法 以在溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院婦產科實習的臨床醫學專業的132名學生為研究對象，按照學號分為對照組和觀察組。對照組（n=66）采用傳統方法教學，實驗組（n=66）采用循證醫學思維與PBL教學相結合的方法教學。在婦產科的實習結束后，用理論考試、自我評價和調查問卷相結合的方式評價教學效果。結果 所有實驗組教師均對結合循證醫學思維的PBL教學模式非常贊同和比較贊同。實驗組學生的信息管理能力、交流和溝通技能及批判性思維能力得分均高于對照組（P＜0.05），理論考試成績高于對照組（P＜0.05）。結論 結合循證醫學思維的PBL教學模式在婦產科實習教學中應用，有助于改善教學質量、促進專業的研究進展，能提高學生的獨立思考能力和信息掌控能力。

PBL教學法；循證醫學；婦產科；實習教學

婦產科學是第一個受益于循證醫學（EBM）的學科[1]。1987年世界循證醫學之父Garfield博士對使用氫化可的松治療早產孕婦、促進胎肺成熟的系統評價發表后，早產兒死亡率下降了30%～50%，以后不斷推廣應用，挽救了大批早產兒的生命，從此循證醫學理念被引入婦產科學領域。PBL方法強調以問題為中心進行教學，強調以學生自學為主體；而循證醫學強調證據，即婦產科疾病的診斷和治療需要有充分的依據。將兩者有機結合起來，也就是把提出問題和解決問題的主動權全部交給學生，讓學生掌握學習方法，獲得“漁”的能力。這兩者在本質上是一致的，體現了創新式教學模式在醫學教學中的應用。國內已有相關文獻[2]也顯示，將EBM貫穿于PBL教學模式中，其效果較單純使用PBL教學模式好（P＜0.05）。本文把循證醫學與PBL教學相結合，引入婦產科臨床實習教學，為醫學生婦產科疾病診斷與治療實踐能力的培養提供有益嘗試，現介紹如下。

1對象與方法

1.1研究對象

將2014年9月至2015年9月在我院婦產科實習的臨床醫學專業2010級本科學生132人作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。實驗組66人，平均年齡23.3歲，其中男生28人，女生38人；對照組66人，平均年齡23.5歲，其中男生26人，女生40人。

1.2研究方法

1.2.1教學內容的選擇 兩組均使用人民衛生出版社出版的統編教材《婦產科學》第8版，帶教教師相同。病例來源：兩組全部選取有病理結果的典型病例。

1.2.2對照組的婦產科實習教學方式 采用傳統教學方式，以帶教教師為核心，教師通過自身經驗指導學生采集病史、查體。教師首先重復講述理論課重點內容；然后帶領學生采集病史、查體，講解病例的診斷依據；最后學生自己單獨采集病史、查體，有問題請教帶教教師，教師起主導作用。

1.2.3實驗組的婦產科實習教學方式 采用結合循證醫學思維的PBL教學方式，首先帶教教師根據實習大綱的要求制訂討論綱要，讓學生思考針對本次病例采集病史時需要注意哪些問題，既往史中需著重詢問什么，查體時需要重點檢查哪些陽性體征，需要進行哪些相關檢查；接著讓學生單獨采集病史、查體，把有待解決的問題記錄下來，通過系統檢索相關文獻，查詢可以解釋待解決問題的科學依據；最后由教師將所提問題的循證結果進行小結。整節課中，教師主要起引導及歸納的作用。

1.3教學評價

教學效果從兩方面進行評價：針對學生，采用理論考試及自我評價的方法。理論考試有填空題、單項選擇題、多項選擇題。自我評價指標主要來自全球醫學教育基本要求，包括職業價值和態度、科學基礎、交流和溝通技能、群體健康、信息管理能力、批判性思維能力，每個方面對應非常贊同、比較贊同、中立、不贊同、非常不贊同5個選項，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。針對教師（實驗組6名婦產科臨床帶教教師），采用問卷調查的方式評價教學效果。

1.4統計學方法

應用SPSS 11.5統計學分析軟件對數據進行統計學處理。計量資料以（±s）表示，若服從正態分布且方差齊，則采用t檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1實驗組教師對循證醫學思維與PBL教學相結合教學方法的評價（見表1）

調查結果顯示，所有的教師都贊同或非常贊同循證醫學思維與PBL教學相結合的教學方法有助于提高學生針對臨床問題檢索文獻的能力、有助于提高學生獨立思考的能力，有助于促進專業研究的新進展和教師專業發展，有助于提高教學質量。

表1實驗組教師對循證醫學思維與PBL教學相結合教學方法的評價（人）

2.2兩組學生應用不同教學法后的自我評價（見表2）結果顯示，與對照組相比，實驗組的信息管理能力、交流和溝通技能及批判性思維能力的得分更高（P＜0.05）。

表2 兩組學生應用不同教學法后的自我評價（±s，分）

表2 兩組學生應用不同教學法后的自我評價（±s，分）

組別對照組實驗組P值職業價值和態度3.88±0.52 4.05±0.45 0.780科學基礎3.53±0.39 3.62±0.43 0.520交流和溝通技能3.55±0.39 4.49±0.61 0.002群體健康3.92±0.45 3.87±0.49 1.250信息管理能力3.38±0.42 4.58±0.46 0.013批判性思維能力3.16±0.32 4.99±0.22 0.043

2.3實驗組和對照組理論考試成績比較（見表3）

表3 實驗組和對照組理論考試成績比較（±s，分）

表3 實驗組和對照組理論考試成績比較（±s，分）

組別對照組實驗組P值理論考試成績72.55±3.89 86.37±4.76 0.000

表3顯示，實驗組的理論考試成績明顯高于對照組（P＜0.05）。

3討論

為了提升醫學本科實習的帶教質量，尤其是實習學生對臨床病例的實際分析與處理水平，我們嘗試對實習帶教模式與觀念進行了較大幅度的改革與創新。本文在婦產科教學中引入了循證醫學思維與PBL教學相結合的方式，有效提升了學生的臨床實踐能力、開闊了學生的學科視野、深化了學生的理論基礎，進而提高了臨床婦產科的帶教質量。

循證醫學是一門新興學科[3]，即遵循科學證據的醫學，其核心思想是任何臨床醫療決策的制訂都需要有科學研究的依據，它要求醫生慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據，結合醫生個人的專業技能和臨床經驗，同時考慮患者的愿望，從而制訂出患者的治療措施[4]，其基本步驟如下[5]：提出問題—收集證據—評估證據—應用證據—后效評估。（1）根據臨床實際提出問題。（2）根據提出的問題查詢現有的最好的臨床研究證據（通過網絡、圖書館等查詢）。可根據PICO原則[6]，將最初的臨床問題轉換成可以回答的形式，即每個問題由4個基本要素組成：疾病（Patient，P）、干預措施（Intervention，I）、對照措施（Comparison，C）、結局指標（Outcome，O），從而快捷、有效地檢索到與臨床問題密切相關的證據。（3）對檢索結果進行綜合分析與評價，根據研究證據的真實性、可靠性及對臨床實踐的重要性，結合實際情況和臨床專業知識，選擇最好的研究結果與證據。（4）應用最佳證據解決臨床問題及指導臨床實踐。（5）后效評估：應用這些證據，觀察患者是否得到最佳處置，以此來總結經驗教訓，從而提高醫療質量和學術水平。按照著名流行病學家Sackett等[7]的論述，循證醫學的內涵是自覺、公正、慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據來確定患者的治療措施。

以問題為基礎的教學法（PBL教學法）由美國的Barrows教授于1969年在加拿大的麥克瑪斯特大學首先創立，它是以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的討論式教學方法，其精髓在于鍛煉學生分析問題的能力和臨床思維能力，能給學生直觀的感受，適應于臨床醫學的教學，目前已被世界上許多國家的醫學院校所采用[8-9]。PBL強調學生在教學中的主體地位，注重調動學生在教學活動中的積極性和參與性，有利于培養學生的自學能力、創新精神、批判性思維能力和團隊協作能力。

目前，婦產科的教學仍沿用傳統的以教師、課堂和教材為中心的模式，學生“照葫蘆畫瓢”，接受現成知識，傳統“填鴨式”教學方式仍處于主導地位。在這種模式下，教師帶領學生采集病史、查體，結合病例重復理論課的重點內容，這種刻板、機械和引導式的教學模式使醫學生缺乏學習的主動性，缺少獨立思考問題、解決問題的機會，他們被動接受的是帶教教師個人的知識和經驗。

本研究發現，所有的實驗組教師都對循證醫學思維與PBL教學相結合的方法非常贊同和比較贊同。同時，在學生的自我評價中發現，循證醫學思維與PBL教學相結合的教學方法明顯提高了學生的信息管理能力、交流和溝通技能及批判性思維能力。此外，實驗組的理論考試成績明顯高于對照組（P＜0.05），因此，我們認為結合循證醫學思維的PBL教學方法值得推廣。

[1]張穎，何勉，李宇彬，等.循證醫學理念構建婦產科見習新教學模式的探索[J].中國高等醫學教育，2013（2）：90-91.

[2]王科.循證醫學在實習醫師內科學教學中的應用[J].安徽醫學，2012，16（8）：1077-1078.

[3]李琰，李幼平，蘭禮吉，等.循證醫學的認識論探究[J].醫學與哲學，2014（4）：1-4.

[4]張寅升，李昊旻，段會龍.面向循證醫學知識轉化的相關概念及研究現狀[J].中國全科醫學，2016（19）：2358-2364．

[5]張利利，趙英政，韓宇，等．循證醫學教育模式在消化內科實習教學中的應用[J].基礎醫學教育，2013（4）：397-399．

[6]孫皓，時景璞．循證醫學中PICO模型的擴展及其在定性研究中的應用[J].中國循證醫學雜志，2014（5）：505-508．

[7]Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence based medicine：what it is and what it isn't[J].Clin Orthop Relat Res，2007（455）：3-5.

[8]Ali AM，Parks ER，Bogie M，et al.Learning Scaffolds：Progressive Instructional Design for Multidisciplinary Problem-Based Learning[J].J Contin Educ Health Prof，2016（36）：56-57.

[9]Ratzmann A，Wiesmann U，Proff P，et al.Student evaluation of problembased learning in a dental orthodontic curriculum——a pilot study[J].GMS Z Med Ausbild，2013，30（3）：1-17.

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1671-1246（2017）06-0114-02