淺析《傷寒論》之煩躁

儀凡

【摘 要】 煩躁是《傷寒論》中的常見證，《傷寒論》中與煩躁有關的條文共有76條，88處，或為主癥，或為兼證，表現形式有自煩，反煩，復煩，虛煩，暴煩等，可見煩躁證在傷寒論中的癥狀中不可小覷，這也說明煩躁證在辨證論治中占有極重要的地位，本篇論文從煩躁的條文證型分析入手，對傷寒煩煩躁證做了系統的總結。

【關鍵詞】 《傷寒論》 煩躁 辯證論治 總結

1 煩躁的涵義

對于煩躁，《新華字典》的解釋是煩悶急躁，《增韻》中解釋："煩，悶也”《廣雅》云“躁，動也”， 成無己在《傷寒明理論》中指出"所謂煩躁者，謂先煩，漸至躁也；所謂躁煩者，謂先發躁而迤邐復煩者也 "由此可見，煩躁重在煩，而躁煩重在躁，歷代醫家多將煩，躁，煩躁，躁煩并稱，因此以下對于《傷寒論》中煩躁的論述中不做區分。

2 煩躁的臨床意義

2.1 病證判斷依據 “煩躁”作為一種常見的病理表現，在辨證論治中發揮重要作用，可作為病證判斷依據，例如麻黃湯證和大青龍湯證都可用于外感風寒表實證，區分二者的一條重要信息就是煩躁，如條文38條所言“太陽中風，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，此時的煩躁作為兼證，是郁熱內生，擾亂心神的表現，治療時不但需要外解表寒，還需要內清郁熱，這也是區分兩個湯證的一個判斷依據。

2.2 表明病機轉化 條文269條“傷寒五六日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入于陰故也”，此處的煩躁不是主癥，但作為兼證，說明病邪由外傳里，表明了病機的轉化。

2.3 判斷疾病預后 如條文289“少陽病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者，可治”，煩躁表明陽氣來復，陰寒漸退，是邪退正進，病情可治的表現，“服藥已微除，其人發煩，目暝，劇者必衄”表示病情加重，條文334“......躁不得臥者，死”此處躁擾不寧則是孤陽外亡，心神浮越的表現，屬于死侯。

3 煩躁的病機分類以及治療

3.1 表邪外郁 條文24“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池，風府，卻與桂枝湯則愈”是表邪郁于經絡，正邪交爭致煩。屬于太陽中風較重者，因為邪氣仍在表，故用桂枝湯解肌祛風，若病程日久，極易內生郁熱，治應外散風寒，內清郁熱，正如前面所講的大青龍湯證。

3.2 熱擾胸膈

3.2.1 失治誤治，胸膈留熱 汗吐下不得法以及治療不及時容易變生諸癥，如條文76“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱……”汗法不得當導致表熱未除，加之誤用吐下之法，導致表邪內陷胸膈，郁熱擾亂心神，治當清宣胸膈郁熱，當選梔子豉湯，諸如此類失治誤治導致煩躁的條文還有很多，在此不一一贅述。

3.2.2 余邪留戀，胸膈被擾 條文80條“傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去微煩者，梔子干姜湯主之”，為陽明余熱未盡，留擾胸膈而致心煩；條文375條“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯 ”皆因余邪未盡。

3.3 心脾腎虛致煩

脾為氣血生化之源，脾虛氣血失調，變生諸癥，條文108”傷寒三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，此條文論述的是脾虛心煩，脾氣虛餒，氣血生化不足，心失所養，加之外邪襲擾，而且出現心煩的癥狀，治療應當扶其正以固其本，以小建中湯建補中焦，補益氣血而除煩； 條文61“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜……”乃腎陽驟虛，陰寒大盛，白晝陽氣旺盛人體虛陽得天陽相助，與陰寒抗爭，故煩躁不寧，此時應急急回陽，方選干姜附子湯；條文118條“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，乃誤治導致心陽虛衰，心神浮越而見煩躁，治療應溫復心陽，重鎮安神；陰盛陽虛多見于少陰寒化證，總由下焦陽虛，陰寒內盛所致，條文282條少陰病提綱證就提出“少陰之為病，欲吐不吐，心煩但欲寐”，陰盛于下，虛陽上擾則心煩，此時心煩作為少陰病的主癥，有很強的辯證意義，條文315“少陰病，下利脈微者，與白通湯，利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之”，陰寒大盛，熱藥不納，格拒于上，必胃脘攪亂難受，心煩嘔吐，《素問·至真要大論》中提出“甚者從之”用白通加豬膽汁湯回陽救逆，通陽舉陷。

3.4 胃腸燥熱 條文168條“傷寒若吐若下后，熱結在里……舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之”，屬陽明熱盛津傷，里熱熾盛上擾心神，可用白虎加人參湯清熱益氣生津；207條”陽明者不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯"，屬陽明燥熱結于胃腸，蓋胃絡上通于心，胃中燥熱循經上擾，神明不安則心煩，這與梔子豉湯所治療的虛煩不同，本證為實熱內擾所致，所以應當泄熱和胃，方選調胃承氣湯。

3.5 痰阻胸膈，胸陽被遏 條文335條“病人手足厥冷，脈乍緊也，邪結在胸中，心下滿而煩……”，病機是痰食內積中焦，氣機內外不通，所以心下滿而煩，治療往往采取涌吐的方法，方選用瓜蒂散使痰食涌出，陽氣得通，厥冷自止，煩躁自除。

3.6 邪客少陽，膽火上擾 無形之風火擾于少陽經脈，膽火內郁，上擾心神可導致煩躁，條文96“傷寒五六日，中風……默默不欲飲食，心煩喜嘔……”以及條文264“少陽中風，兩耳無所聞，，胸脅滿而煩者……”，皆是討論少陽中風證的證治，少陽中風輕證方選小柴胡湯和解樞機，重證方選大柴湖湯和解少陽，開結泄熱。臨床上應辯證準確才不會誤治延誤病情。

3.7 寒熱錯雜，蛔蟲動擾 條文338條“……傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安……”，該條討論了蛔蟲動擾致煩，因蛔蟲喜溫惡寒，蛔擾不安，表明膈胃有熱，脾腸有寒，上熱下寒，則蛔竄上擾，氣血逆亂，心煩不安。治療應該清上溫下，方選烏梅丸。

4 總結

煩躁病機復雜，證型多變，通過以上對煩躁的闡述，不難發現其基本病機為正邪交爭，陰陽盛衰變生煩躁，值得注意的是，提起煩躁，大多會聯想到實證煩躁，陽熱煩擾，因虛寒生煩的情況同樣很常見，因此在治療時不能盲目的見煩止煩，以調整陰陽為大法，結合寒熱虛實辯證施治，對于熱證、實證，宜清瀉邪熱，安其心神，虛證、寒證與心腎密切相關，宜溫陽補虛，調補心腎①，從而消除煩躁，以達到陰陽平衡的健康狀態。