達芬奇機器人胃癌術后護理的現狀分析

【摘 要】 達芬奇機器人胃癌術后護理常規護理內容基本成熟，體位管理是研究熱點，普遍認為以45°半坐臥位為主的交替臥位可使患者獲益，疼痛護理等護理內容亟待規范化。營養支持與胃腸道護理是胃癌術后重點、要點，早期腸內營養支持可使患者獲益，但相較于其他消化道惡性腫瘤手術在降低重大并發癥方面無明顯優勢，護理研究集中在營養不良的評估，腸外營養支持的管路選擇以及輔劑應用，腸內營養支持管飼途徑、營養制劑選擇、支持時機選擇、溫度控制策略、喂養方式、胃殘余量檢測方面，針對術后心理護理、康復外科護理普遍持支持態度。

【關鍵詞】 胃癌 達芬奇機器人 護理

我國是惡性腫瘤發病率最高的國家，胃癌是惡性腫瘤第1位，我國胃癌患者占全世界的41%左右，且因飲食結構改變、人口老齡化，發病率仍逐年上升[1]。近年來，因胃癌篩查技術的普及以及進步，居民體檢意識的增強，早中期胃癌檢出率呈上升趨勢，使絕大多數胃癌患者獲得手術根治機會[2]。近年來，達芬奇機器人被廣泛用于手術治療，多項Meta分析顯示，相較于單純的腹腔鏡手術，達芬奇機器人輔助治療胃癌，可有效減輕創傷，盡管手術時間延長，但出血量、肛門排氣時間、術后住院時間下降，同時可確保淋巴結清掃數量，不會增加術后并發癥發生發生風險，相信隨著經驗積累、醫師手術技術水平的進步，達芬奇機器人的優勢將更加突出[3-4]。當然，需注意的是，手術不可避免存在創傷性，高質量的術后護理非常必要，有助于加速患者康復，本次研究試就達芬奇機器人胃癌術后護理研究進展進行概述。

1 常規護理

與其他腹腔鏡一樣，達芬奇機器人輔助胃癌術后也需要體位管理、病情監護的基本護理。護理爭議較少，針對體位管理主要爭議在于體位對于疼痛、肺炎等并發癥的影響，有報道顯示交替臥位可減輕腹腔鏡術后疼痛。一項基于8篇文獻的Meta顯示，45°半坐臥位可降低VAP發生風險，胃癌患者不乏老年人、機能較差者，術后呼吸機支持必不可少，體位管理非常必要[5]。其他諸如疼痛護理、治療護理等護理內容較少，缺乏特異性，絕大多數研究認為規范化的疼痛護理、按摩、穴位刺激等可提高鎮痛效果，規范化健康教育科健康教育的質量，但研究者的偏好對結果影響較大。

2 營養支持與胃腸道管理

消化系統惡性腫瘤患者易出現營養不良，加之術前禁水食、手術應激等原因，容易導致營養不良，國外研究顯示胃癌圍手術期營養不良發生率為20%～60%，高齡增加營養不良發生風險[6]。從腫瘤免疫學的角度，營養不良不僅會增加壓瘡、醫院感染等并發癥發生風險，還可能影響腫瘤細胞活動，從而影響根治效果，術后營養支持的胃癌術后護理的要點。Meta分析胃腸道腫瘤手術患者早期腸內營養支持是非常必要的，可縮短排氣時間，但不能改善免疫、營養指標，獲益不如其他手術明顯，可能與胃癌手術時間、住院時間較短、創傷應激相對較輕有關[7]。

2.1 營養不良的評估

營養狀況評估尚無明確的標準，評價方法主要包括包括臨床檢查、人體檢測、生化、實驗室檢查、人體組成測定、綜合性營養評價等，綜合營養評價又主要包括主觀全面營養評估法（SGA）、營養風險篩查2002（NRS）、簡易營養評價法（MNA）、營養不良篩查工具等。張曉峰等一項研究對比了MNA-SF、PG-SGA在老年腫瘤患者中的篩查結果，結果顯示MNA-SF、PG-SGA靈敏度分別為55.7%、68.3%，特異度為45.1%、89.7%，以前白蛋白為標準，靈敏度分別為67.1%、75.2%，51.0%、93.1%，其認為以PC-SCA評價為宜，另一項對比研究顯示營養不良者確實存在多種營養素不足，需要更全面的營養干預[8-9]。

2.2 腸外營養支持

胃癌患者術后早期腸內營養支持，首選外周輸入，絕大多數患者選擇中央靜脈導管（或植入泵）植入，因手術技術的進步，靜脈營養支持時間越來越短。靜脈營養支持可在腸內營養支持后補足不足部分，可聯合輔助制劑輸入，絕大多數研究顯示輔助制劑可降低并發癥發生風險，改善免疫狀態。Meta分析顯示，腹部手術患者早期應用低氮低熱量腸外營養支持，可較好地控制血糖水平，降低并發癥的發生率，縮短術后住院時間，降低病人的醫療費用，另一項Meta分析顯示消化道腫瘤患者術后聯合谷氨酰胺雙肽，可改善免疫功能[10-11]。一項基于19篇RCT文獻的Meta分析，聯合結構脂肪乳，可提高血漿白蛋白水平、改善肝功能[12]。高俊等一項基于5個隨機對照研究的Meta分析顯示，胃癌患者術后聯合w-3多不飽和脂肪酸腸外營養支持，可改善患者免疫功能[13]。

2.3 腸內營養支持

干預腸內營養支持的研究主要集中在途經選擇、營養制劑、支持時機、支持溫度、喂養方式、胃殘余量檢測等。經導管方式主要包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃/空腸造瘺管，經鼻置入最為普遍，置管方便，適用于誤吸率發生率較低的患者，胃食管反流、吞咽功能障礙、意識障礙禁用，導管選擇依賴于醫師。對于營養支持的試劑，Meta分析顯示添加膳食纖維可改善患者預后，增加患者耐受性，但對感染、低血糖等并發癥影響尚不清楚，近年來越來越多的研究支持免疫營養，Meta分析也證實患者可從中獲益[14-16]。對于腸內營養支持的啟動時機，尚存在爭議，多數研究支持早期應用，大量報道顯示可能腸內以及腸外營養支持存在時間窗，前文提到機器人輔助手術腸道功能恢復時間更早，這有助于早期腸內營養支持的開展。對于腸內營養支持液體溫度也存在較大的爭議，國外推薦室溫即可，國內認為需接近或略高于人體溫度，營養液溫度與腹脹等癥狀關系密切，動物研究顯示接近動物體溫可減輕對胃腸道黏膜的損傷，溫度對營養素成分穩定性的影響也有待深入研究。營養液溫度控制主要包括直接加熱、水浴加熱、加熱裝置管外夾持加熱，夾持位置應據流速、管飼類型、環境溫度、加熱器的效率選擇，一般認為25ml/h速度下，在距鼻孔7～15cm為宜，護理時需預防加熱器故障。對于腸內營養支持的喂養方式，Meta分析顯示推薦泵入鼻飼法，可降低胃潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎、腹脹發生風險，但不會降低堵管風險[17]。針對胃殘余量的檢測，系統評價顯示是有必要的，但監測次數過多可能增加并發癥發生風險，監測的方法也亟待規范化。

3 小結

近年來，有關于胃癌術后護理干預研究越來越多，主要集中在快速康復護理、心理護理上，絕大多數研究顯示患者可從中獲益，營養支持也是快速康復護理的重要組成部分。但無論是護理干預、還是具體的護理策略研究，研究結果都亟待規范化，缺乏規范的標準，今后有必要建立達芬奇機器人輔助治療胃癌術后規范化護理流程。

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作者簡介：任美虹，1994年9月，女，四川達州人，大專，護士，機器人胃癌術后護理