樂山市單病種醫保付費管理現狀分析

章松

樂山市自2006年起探索實施以總額限價形式的單病種付費方式管理，為控制醫療費用不合理增長、減輕個人負擔、確?；踞t療保險制度和基金可持續運行發揮了積極的作用，單病種限價管理也成為綜合付費改革方式之一。但單病種限價管理政策多年來未做調整，在保障參保人員待遇水平逐步提高，以及與當前新醫改要求等方面存在較大差距。

一、單病種付費管理實施情況

樂山市自2006年9月開始對白內障人工晶體置換術、經尿道輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石術、鼻中隔偏曲手術和聲帶息肉摘除術等4種常見手術治療實行最高限價管理；2009年2月在上述疾病基礎上增加了擇期腹腔鏡膽囊摘除術、擇期單純膽囊摘除術、正常妊娠剖腹產手術、正常生產（分娩）、擇期單側疝修補術、射頻消融術、起搏器、冠狀動脈支架手術等的最高限價。

按基本醫療保險分布情況。2016年市內各定點醫院共結算上述單病種疾病32116人次，占全市住院結算人次的5.06%。其中居民醫保結算26757人次；發生住院費用18545.2萬元,占全市住院總費用的5.89%，其中居民醫保單病種發生住院費用1.39億元。

按病種分布情況。職工醫保單病種結算前三位的病種為白內障人工晶體置換術、擇期腹腔鏡膽囊摘除術、正常妊娠剖腹產手術；居民醫保前三位的疾病為正常妊娠剖腹產手術、正常生產（分娩）、白內障人工晶體置換術。

按醫療機構等級分布情況。2016年單病結算人次三級、二級、一級或未定級、鄉鎮衛生院分別占55%、38%、5%、2%；三級醫院和二級醫院占全部單病種結算的93%，為主要執行單病種結算政策的醫療機構。

參保人待遇報銷情況。全年發生單病種限價費用共報銷統籌基金5520.2萬元，占全市住院統籌報銷資金的3.4%，實際報銷比為29.7%。其中，居民醫保、職工醫保實際報銷比分別為28.5%、39.9%；政策范圍報銷比例分別為41.23%、49.4%，與醫改目標要求的75%分別相差34、25個百分點。

均次住院費用情況。均次住院費用超限價總金額為8256.4萬元，占參保人員住院自付金額的66.1%。若剔除超限價金額，實際報銷比將達到53.7%，參保人住院均次住院自付金額減少2570.8元。

二、單病種付費管理主要成效

單病種臨床路徑可幫助患者及家屬對醫護詳細過程和時間安排有清晰的認識，從而積極自覺配合和主動監督醫院工作，增強醫患之間的交流及溝通，提高其滿意率。單病種患者由入院到出院均以此模式來接受治療，可達到縮短住院床日、節省醫療費用和統籌基金的目標，為患者提供高效率、高水準、低費用的醫療服務。

標準化、規范化和程序化的單病種診療程序，保證醫療護理等措施在既定的時間內實現并達到預期醫療效果，減少不必要、不合理診療行為，促進定點醫療資源的有效應用，控制了醫療費用的不合理支出。

推行單病種質量管理手段，可有效優化臨床路徑，使得醫療服務流程更規范、有效，進而便于醫院建立標準化數據庫進行管理，保障了醫療護理工作順利實施。

三、存在的主要問題

一是部分病種的定額標準過低，未及時進行調整，醫院執行困難；二是由于單病種實行最高限價，醫療機構利益空間狹小，醫院和醫生對此大都不積極，甚至出現將超過控制標準的費用轉嫁給參保人員的現象；三是部分醫院未按臨床路徑執行；四是費用普遍超限造成病人負擔過重，影響待遇支付水平。

四、對推行單病種付費管理的建議

積極完善政策，推進按病種收付費改革。根據醫改目標要求，建立談判協商機制，將單病種限價管理納入按病種收費付費改革范圍，實現“醫、保、患”均能接受的限價管理和調整政策，適當提高待遇水平，有效控制醫療費用的不合理增長。

加大宣傳力度，提高單病種限價政策的知曉度。醫保工作人員應加強與醫療機構協調配合，通過醫保政策與醫療診治的結合減少參保人不合理、不必要的支出。同時，通過宣傳也使廣大患者及家屬充分理解政策，充分信任和理解醫務人員，積極配合治療。

加強醫保監管，嚴格執行單病種管理政策。每個病種的費用即患者從入院到出院整個過程中發生的各類診治費用之和，在已作出規定的“除外內容”外，不得再以任何名義向患者收取費用?！俺鈨热荨辈糠值馁M用依據醫保政策的有關規定進行單獨核報。嚴禁醫院變相增加患者的自費費用。

完善信息系統，實施醫療保險全程實時監控。靈活利用現代信息化技術，實現與醫院院管系統的對接，實時監控醫保政策執行情況，強化對病種費用變化、醫療效率、診療質量的監督和評估。