重度阿米替林中毒致室性心動過速救治成功一例

譚彬昕，彭禮波，張志堅

(重慶市巴南區人民醫院重癥醫學科，重慶 401340)

重度阿米替林中毒致室性心動過速救治成功一例

譚彬昕，彭禮波，張志堅

(重慶市巴南區人民醫院重癥醫學科，重慶 401340)

阿米替林；中毒；室性心動過速

阿米替林是臨床常用的抗抑郁經典老藥，使用十分廣泛，抑郁癥患者過量服用阿米替林自殺近來常見[1]。大劑量阿米替林對中樞神經系統和心腦血管系統損害嚴重，可導致昏迷、抽搐、呼吸抑制及致死性心律失常。加之其無特效解毒藥，病死率極高。本文介紹1例重度阿米替林中毒致室性心動過速患者的救治體會。

1 病例簡介

患者女性，45歲，因“自服‘阿米替林’約50片后意識障礙2.5 h”于2016年5月14日送入我院重癥醫學科。阿米替林為25 mg/片，共1 000 mg。來院途中患者間斷四肢抽搐，每次持續數秒鐘自行緩解，多次嘔吐胃內容物。患者既往體健，無癲癇及神經精神疾病病史。入院查體：體溫(T)36℃，呼吸(R)10次/min，脈搏(P)152次/min，血壓(BP)85/50 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，指氧飽和度75%，神志呈深昏迷。脈搏細速，四肢冰冷。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射消失。口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。心率152次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平軟，查體不合作，腸鳴音未聞及。雙下肢無水腫。四肢肌力及肌張力無法查，生理反射及病理反射未引出。急診床旁心電圖(ECG)：陣發性室性心動過速；電軸右偏(見圖1)。床旁正位胸片：右下肺片狀影。入院診斷：(1)急性阿米替林中毒；(2)心律失常；(3)繼發性癲癇；(4)吸入性肺炎；(5)膿毒癥。立即給予氣管插管保護氣道、呼吸支持；洗胃導泄清除胃腸道中未吸收藥物；循環支持；控制癲癇；維護大腦功能；抗感染；同時積極行床旁血液凈化治療。患者于服藥1 h后恢復竇性心律，服藥后第2天意識逐漸轉清，病理反射消失，恢復自主呼吸；服藥后第3天脫機拔管，服藥后第4天轉入普通病房繼續治療。

圖1 心電圖表現

2 討 論

阿米替林為三環類抗抑郁藥代表，主要通過抑制腦內5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NA)的再攝取或抑制單胺氧化酶活性，減少腦內5-HT與NA氧化脫胺降解，從而使腦內受體部位5-HT或NA含量增高，促進突觸傳遞而發揮抗抑郁活性[2-3]。作為臨床最常用的三環類抗抑郁藥，阿米替林致急性中毒十分常見，其通過口服吸收完全，8～12 h達血藥高峰濃度。血漿蛋白結合率較高，表觀分布面積廣，約90%由腎臟排出。血漿t1/2為9～25 h，排泄較慢，24 h排出40%，72 h排出約60%，停藥3周后仍可在尿中檢出[4-5]。在大劑量服用時對中樞神經系統有直接的抑制作用，導致煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，也可出現嚴重的抗膽堿能反應或癲癇發作[6-7]。過量阿米替林對心肌也有直接的抑制作用，一般在中毒后24 h內出現，其心臟毒性損害目前認為是奎尼丁樣作用或影響膜穩定性，早期出現竇速，進一步引起P-R間期延長，QRS波增寬，室上性心動過速、房顫。大劑量可引起廣泛傳導阻滯、心功能不全、低血壓，室性期前收縮、室顫，甚至心臟停搏[8-9]。

本例患者在服用大劑量阿米替林后導致多臟器功能障礙，病情極其危重。立即行氣管插管、機械通氣，置深靜脈使用血管活性藥物維持血壓、補液，糾正水、電解質、酸堿紊亂；補鉀補鎂穩定心肌細胞膜；藥用炭片胃管注入吸附有毒物，20%甘露醇導瀉等。因患者病程中嘔吐多次，合并誤吸，故行纖支鏡肺泡灌洗及抗感染治療。因三環類抗抑郁藥物作用于機體后除引起體內大量藥物蓄積外，還可引起大量可溶性炎癥介質釋放，對機體產生破壞。同時因感染所致明確膿毒癥，也會產生大量炎癥介質釋放。故治療中采用連續血液凈化治療通過濾過和吸附機制不僅可清除藥物，還可清除血液中的細胞因子、炎癥介質、補體成分等，下調機體的炎癥反應。同時適時調整液體的出入量，使患者血流動力學維持在相對穩定的狀態，精確地調控電解質和酸堿平衡[10-12]。經過積極綜合治療后患者最終脫離危險，且未導致后遺癥。

[1]Ratajczak-Enselme M,Grégoire N,Estebe JP,et al.Population pharmacokinetics of amitriptyline after intrathecal,epidural,and intravenous administration in sheep[J].Reg Anesth Pain Med,2015,40(6):681-686.

[2]Zhou X,Chen C,Zhang F,et al.Metabolism and bioactivation of the tricyclic antidepressant amitriptyline in human liver microsomes and human urine[J].Bioanalysis,2016,8(13):1365-1381.

[3]Maksimova TV,Pleteneva TV,Salomatin EM,et al.The determination of amitriptyline and its metabolite,nortriptyline,in the biological objects of the corpse by the high-performance liquid chromatography technique[J].Sud Med Ekspert,2015,58(1):31-34.

[4]陳新謙,金有標.新編藥物學[M].14版.北京:人民衛生出版社, 1997:190.

[5]Patel DN,Li L,Kee CL,et al.Screening of synthetic PDE-5 inhibitors and their analogues as adulterants:analytical techniques and challenges[J].J Pharm BiomedAnal,2014,87:176-190.

[6]Farrelly LA,Savage NT,O'Callaghan C,et al.Therapeutic concentrations of valproate but not amitriptyline increase neuropeptide Y (NPY)expression in the human SH-SY5Y neuroblastoma cell line [J].Regul Pept,2013,186(10):123-130.

[7]Paksu S,Duran L,Altuntas M,et al.Amitriptyline overdose in emergency department of university hospital:evaluation of 250 patients [J].Hum Exp Toxicol,2014,33(9):980-990.

[8]Paksu MS,Zengin H,Ilkaya F,et al.Can empirical hypertonic saline or sodium bicarbonate treatment prevent the development of cardiotoxicity during serious amitriptyline poisoning?Experimental research[J].Cardiovasc JAfr,2015,26(3):134-139.

[9]Birns J,Henderson K,Bhalla A.Recreational amitriptyline toxicity mimicking basilar artery stroke[J].Eur J Emerg Med,2013,20(2): 139-140.

[10]Mutlu M,Karagüzel G,Bahat E,et al.Charcoal hemoperfusion in an infant with supraventricular tachycardia and seizures secondary to amitriptyline intoxication[J].Hum Exp Toxicol,2011,30(3):254-256.

[11]Karac M,?z?etin M,Dilsiz G,et al.Severe childhood amitriptyline intoxication and plasmapheresis:a case report[J].Turk J Pediatr, 2013,55(6):645-647.

[12]何盛琴,李曉萍,熊建瓊.阿米替林中毒患者血藥濃度變化及其對預后的影響[J].重慶醫學,2008,37(22):2529-2530.

R541.7+1

D

1003—6350（2017）06—1017—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.056

2016-10-18)

重慶市衛生計生委科研項目（編號：2015MSXM160）

張志堅。E-mail：zzj19790208@yeah.net