輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵器碎石術與傳統鈥激光碎石術治療輸尿管結石臨床研究

簡毓，吳曦，張鵬，陳安建，黃翔，羅旭

(遵義醫學院附屬醫院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵器碎石術與傳統鈥激光碎石術治療輸尿管結石臨床研究

簡毓，吳曦，張鵬，陳安建，黃翔，羅旭

(遵義醫學院附屬醫院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

目的 比較輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵器碎石術與傳統鈥激光碎石術治療輸尿管結石的安全性及療效。方法回顧性分析2013年1月至2016年5月我院泌尿外科收治的484例臨床資料完整的輸尿管結石患者的臨床診治資料，按其不同的治療方法分為觀察組198例和對照組286例。觀察組患者采用輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵器碎石術治療，對照組采用傳統鈥激光碎石術治療。比較兩組患者的手術時間、住院時間、結石清除率、輸尿管損傷、術后發熱、結石殘留等情況。結果觀察組患者的結石清除率為95.45%，明顯高于對照組的70.98%，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者平均手術時間相當，但在輸尿管中上段結石治療中，觀察組患者的平均手術時間為(38.46±17.33)min，明顯短于對照組的(48.62±19.16)min，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者出現輸尿管損傷11例(5.56%)，對照組26例(9.09%)，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后共出現結石上移至腎臟33例，33例中對照組占28例，在對照組28例中有17例為輸尿管中上段結石，觀察組5例均為輸尿管中上段結石，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組有9例(4.55%)術后出現不同程度的發熱，明顯低于對照組的44例(15.38%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵器碎石術治療輸尿管結石清除率較高，同時可減少體內結石被擊碎移入腎臟的幾率，且不增加輸尿管損傷風險，降低術后發熱、殘留結石等并發癥發生率。

鈥激光；輸尿管結石；輸尿管管路封堵器；輸尿管鏡

輸尿管結石是引起腎絞痛、上尿路積水、感染及腎功能損傷的常見原因，也是泌尿外科常見的疾病[1]，結石在輸尿管中滯留時間超過一個月且其直徑＞10 mm患者，需接受外科碎石手術治療。隨著腔內技術的發展和完善，在臨床上的應用也逐漸廣泛，同時伴隨醫療技術的發展，為滿足治療需求碎石設備也日益更新，在輸尿管結石的治療過程中，輸尿管鏡下碎石發揮著重要的作用，然而手術過程中依然避免不了對輸尿管造成損傷，且使結石碎塊移位至腎臟內導致結石殘留等并發癥[2]。本研究通過對研究對象的病例回顧性分析對照，旨在探討封堵器聯合輸尿管鏡下鈥激光碎石術在治療輸尿管結石的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年5月我院泌尿外科收治的484例臨床資料完整的輸尿管結石患者的臨床診治資料，按其不同的治療方法分為觀察組198例和對照組286例。觀察組患者采用輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵器碎石術治療，對照組采用傳統鈥激光碎石術治療。所有患者為不同程度上尿路積水的單側單發結石患者，觀察組和對照組均有腎積水合并發熱患者，分別為觀察組4例，對照組18例，兩組均在術前1周行B超引導下行腎穿刺引流，兩組患者的基本資料見表1。全部患者術前經泌尿系CT確診并確定結石位置，并根據結石與骶髂關節平面位置的關系分為輸尿管下段結石(即結石位于骶髂關節平面以下)和輸尿管中、上段結石(即結石位于骶髂關節平面上方)。患者入院后對其尿液進行病原菌培養鑒定并進行藥敏試驗，給予病原菌培養陽性患者有效的抗生素治療。所有患者均由泌尿外科固定醫師采用鈥激光碎石術完成碎石手術。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用英諾偉IVX-SC10輸尿管結石封堵器聯合輸尿管鏡下鈥激光碎石治療，術中使用F8/9.8Wolf輸尿管鏡直視下沿斑馬導絲進鏡，尋及結石。將封堵器遠端在生理鹽水中浸泡5～10 s，將封堵器的親水涂層潤濕后將封堵器的葉片完全展開并插入內窺鏡工作通道，直到封堵器前端伸出內窺鏡，經結石縫隙推送封堵器，至結石后方，拉動手柄使封堵器形成球狀完成封堵。后經輸尿管鏡導入鈥激光進行碎石。在手術過程中遇到輸尿管完全梗阻患者先行碎石，待結石出現松動出現縫隙后再行封堵。碎石結束后，用異物鉗將結石直徑超過2 mm的碎塊夾出體外或移至膀胱，而直徑在2 mm內的結石碎塊不行處理使其自行排出。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 例數 平均年齡(歲)男女觀察組對照組χ2/t值P值198 286 44.22±6.24 43.36±5.66 1.58＞0.05 112 153 86 133 0.44＞0.05性別 結石位置(例) 結石最大直徑(mm) 合并上尿路積水情況(例) 術前行腎穿刺造瘺(例) 4 18 256.24＜0.01中上段88 107下段110 179 2.40＞0.05中上段13.12±1.93 12.69±2.73 1.91＞0.05下段10.72±1.43 11.03±1.92 1.93＞0.05輕度119 195中度52 72重度27 19 3.35＞0.05

1.2.2 對照組 采用傳統鈥激光碎石治療，將鈥激光光纖置入內窺鏡工作通道，尋及結石后使用鈥激光直接擊碎結石。

1.3 術后處理及隨訪 術后24 h拔除導尿管恢復自行排尿，并給予患者抗生素治療24 h，預防結石清除部位感染，24 h后若無出現特殊病情即可出院，并于術后3周復查KUB和超聲檢查結石清除情況，若術后復查輸尿管內殘留結石直徑＞3 mm，輔助ESWL治療，殘留結石直徑在3 mm以內則認為結石清除成功。根據患者輸尿管結石嚴重程度，在患者出院后隨訪3～6個月。

1.4 觀察指標 觀察記錄兩組患者術后結石清除率、手術時間、結石位置、住院時間及術后并發癥情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 隨訪期間未見患者出現嚴重并發癥且無死亡病例。觀察組患者術后3周結石清除率為95.45%(189/198)，對照組為70.98%(203/286)，觀察組結石清除率優于對照組，差異具有統計學意義(χ2=45.53，P＜0.01)。

2.2 臨床指標比較 觀察組平均手術時間與對照組相比差異無統計學意義(P＞0.05)，但觀察組患者輸尿管中上段結石的平均手術時間和住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床指標比較(±s)

表2 兩組患者的臨床指標比較(±s)

觀察組對照組t值P值198 286 34.36±10.72 36.44±13.35 1.82＞0.05 38.46±17.33 48.62±19.16 5.96＜0.05 2.86±1.04 3.43±1.16 5.54＜0.05

2.3 術后并發癥及發熱情況比較 觀察組出現11例(5.56%)輸尿管損傷，對照組出現26例(9.09%)輸尿管損傷，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后出現結石上移至腎臟33例，其中對照組占28例，17例為輸尿管中上段結石。觀察組5例(2.53%)均為輸尿管中上段結石，差異具有顯著統計學意義(P＜0.01)。觀察組術后出現不同程度的發熱例數較對照組少，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥及發熱情況比較[例(%)]

3 討 論

輸尿管結石是一種泌尿科常見的疾病，對患者日常活動和生活質量造成嚴重的影響。在臨床治療輸尿管結石的效果中傳統鈥激光碎石術難以滿足患者的需求，且在碎石過程中易造成結石碎塊上移至腎臟，需二期手術或體外碎石處理，可能造成腎臟損傷風險，以及經濟費用增加。究其原因是因為輸尿管結石發生梗阻后導致結石梗阻部位上方輸尿管出現代償性擴張，在鈥激光碎石和水流沖洗碎石塊過程中，極易導致碎石塊上移進入腎臟。有文獻報道[3]，傳統鈥激光碎石術存在明顯的局限性，其在碎石過程中對結石碎塊的封堵作用較弱。因此，應用于輸尿管結石治療時易將結石擊碎成較小體積的碎片，難以用異物鉗移除，需醫生停止手術操作，使用水流沖洗，清除小碎石才能繼續手術。因此，導致傳統的鈥激光碎石術手術時間長，加大手術風險。本研究結果表明，對照組在接受傳統鈥激光碎石術治療后，有28例(9.79%)患者發生結石上移至腎臟的情況，有44例(15.38%)患者出現發熱，手術效果不理想。

輸尿管結石的治療手段隨著內窺鏡技術的不斷發展在臨床上的廣泛應用以及腔內碎石設備的不斷更新換代而變得多樣化，隨著輸尿管鏡和經皮腎鏡等微創技術的發展成熟和在臨床上的廣泛應用，這使輸尿管結石的臨床治療發生本質的變化[4-5]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石，可通過輸尿管鏡直視腔內結構，操作輸尿管鏡尋找結石位置，擊碎結石，且對于完全梗阻的輸尿管段能快速解除梗阻狀態，恢復通暢，同時因其對機體的創傷小，機體能快速恢復等優勢；又因鈥激光碎石效率高，同時又可發射引導光束，幫助術者進行定位，減低術中損傷輸尿管的概率，這已成為目前輸尿管結石治療的主要手段。維持視野清晰是輸尿管鏡下作業的重要環節，而適當的灌注壓可使視野維持清晰，確保鏡下操作成功。高灌注壓易導致含菌尿液返流引起術后發熱，嚴重者發展成為敗血癥，同時也可能使碎石在高壓沖洗下進入腎盂腎盞，出現結石殘留[6]。特別是在治療輸尿管中上段結石時更應該注意灌注壓。輸尿管管路封堵器遇水后具有良好的潤滑性，因其采用醫用級熱塑性聚氨酯材料制作，且其表面有親水涂層，容易穿過結石縫隙，形成球形封堵在結石上方，避免結石碎塊隨水流進入腎臟。

近年來，國內有研究報道[7-9]，輸尿管結石患者在采用輸尿管鏡下鈥激光碎石技術聯合輸尿管封堵器治療輸尿管結石，其術后輸尿管結石殘留率得到有效的降低，但因各研究采集樣本含量差異，致使各研究結果報道存在異同，報道結石清除率范圍為91.4%～95.7%，然而輸尿管鏡下鈥激光碎石技術與封堵器的應用在不同輸尿管結石部位的研究效果目前鮮有報道。本研究對287例病例進行分析研究，結果表明，兩組平均手術時間差異無統計學意義，但在輸尿管中上段結石治療中，觀察組平均手術時間短于對照組；觀察組結石清除率95.09%高于對照組(71.77%)，且觀察組結石上移至腎臟、術后發熱、輸尿管損傷等發生率較對照組小。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石技術與封堵器聯合應用治療輸尿管結石，能有效的提高結石清除率，縮短手術時間，降低手術風險，在安全性及療效方面相對于傳統鈥激光碎石術有一定的優勢。

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[2]蔡潤東.輸尿管鏡治療輸尿管結石致輸尿管損傷原因分析及防治[J].包頭醫學院學報,2016,32(5):69-70.

[3]鄭紅芳,李巧星,王偉錄.應用新型結石封堵器鈥激光碎石術與傳統鈥激光碎石術治療輸尿管結石的效果分析[J].當代醫藥論叢, 2015,13(2):270-271.

[4]Yuan H,Zheng S,Liu L,et al.The efficacy and safety of tubeless percutaneous nephrolithotomy:a systematic review and meta-analysis [J].Urol Res,2011,39(5):401-410.

[5]Gu SP,Huang YT,You ZY,et al.Clinical effectiveness of the Poly-ScopeTMendoscope system combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi with a diameter of less than 2 cm[J].Exp Ther Med,2013,6(2):591-595.

[6]陳康,竇紅珍,陳先平.鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石的療效及安全性探討[J].海南醫學,2015,26(14): 2066-2068.

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[8]李天,李遜,何永忠,等.輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用[J].廣東醫學,2012,33(10):1440-1441.

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[10]於裕福,范祎.輸尿管管路封堵器聯合鈥激光治療尿路結石200例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(6):468-469.

Safety and efficacy of ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with ureteral occluder vs traditional holmium laser lithotripsy for ureteral stones.

JIAN Yu,WU Xi,ZHANG Peng,CHEN An-jian,HUANG Xiang,LUO Xu. Department of Urology,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,Guizhou,CHINA

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with occludervstraditional holmium laser lithotripsy for ureteral stones.MethodsA total of 484 cases of ureteral calculi in our hospital from April 2013 to February 2016 were divided into observation group(n=198)and control group (n=286)according to the treatment method.The observation group was treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with occluder,and the control group applied the traditional holmium laser lithotripsy for treatment.The operation time,length of hospital stay,stone clearance rate,ureteral injury,postoperative fever and residual stones were compared between the two groups.ResultsStone clearance rate of the observation group was 95.45%,significantly higher than 70.98%in the control group(P＜0.05).The operation time of the two groups were similar,but for middle and upper ureteral calculi,operation time in the observation group was significantly shorter than that in control group, (38.46±17.33)minvs(48.62±19.16)min(P＜0.05).Ureteral injury was reported in 26 cases(9.09%)in the control group and 11 cases(5.56%)in the observation group(P＞0.05).A total of 33 cases had stone migration up to the kidney after treatment,including 28 cases in the control group and 5 cases in the observation group,and 17 of the 28 cases and 5 of the 5 cases had upper ureteral calculi(P＜0.05).After operation,44 cases in the control group and 9 cases in the observation group had varying degrees of fever,and the difference was statistically significant between the two groups(P＜0.05).ConclusionHolmium laser lithotripsy combined with ureteral occluder for treatment of ureteral calculi can improve stone clearance rate,reduce the probability of stone migration up to the kidney,reduce postoperative fever and the incidence of residual stone,without increasing the risk of ureteral injury.

Holmium laser;Ureteral calculi;Ureteral occluder;Ureteroscopy

R693+.4

A

1003—6350（2017）06—0904—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.015

2016-09-21)

貴州省科學技術基金（編號：黔科合LH字[2014]7551號）

羅旭。E-mail：Lx@zmc.edu.cn