640層螺旋CT在結腸癌術前T分期中的應用價值

王馨華，李志，曹務騰，周杰，周智洋

中山大學附屬第六醫院放射科，數字影像學實驗室，廣東 廣州 510655

640層螺旋CT在結腸癌術前T分期中的應用價值

王馨華，李志，曹務騰，周杰，周智洋

中山大學附屬第六醫院放射科，數字影像學實驗室，廣東 廣州 510655

周智洋，醫學博士，主任醫師，教授，碩士生導師，中山大學附屬第六醫院放射科主任。擅長結直腸癌、克羅恩病、肛瘺肛周膿腫影像學診斷，肛腸影像學診斷關鍵技術及臨床應用。擔任中華醫學會數字醫學分會全國委員、中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會全國委員、廣東省中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會常務委員、廣東省數字醫學會副主任委員、廣東省醫學會放射醫學分會常務委員、廣東省健康管理學會放射學專業委員會副主任委員、吳階平醫學基金會中國炎癥性腸病聯盟副主任委員。主持國家、省市項目10項。發表論著70篇，其中SCI收錄13篇。出版《胃腸道MRI診斷學》《臨床腹部MRI診斷學》《中華結直腸肛門外科學》《磁共振周圍神經成像》《克羅恩病——從基礎研究到臨床實踐》《潰瘍性結腸炎——從基礎研究到臨床實踐》《直腸癌——臨床病理MRI圖譜》等20部學術著作。

目的：探討640層螺旋CT在結腸癌T分期中的應用價值。方法：回顧性分析67例經手術證實的結腸癌患者640層CT全腹部+盆腔增強掃描影像學資料，以術后病理T分期為金標準，探討術前CT對腫瘤T分期的價值。結果：全部病例CT對腫瘤T分期的總正確率為88.1%(59/67)，對≤T2期腫瘤CT分期的準確率為97.0%(65/67)，對T3期腫瘤CT分期的準確率為88.1%(59/67)，對T4a期腫瘤CT分期的準確率為94.0%(63/67)，對T4b期腫瘤的準確率為97.0%(65/67)。兩名醫師T分期的一致性較好(Kappa=0.707)。結論：640層螺旋CT增強檢查對結腸癌術前T分期具有較高的準確率，可為臨床治療方案的選擇提供參考。

結腸癌；多層螺旋CT；T分期

結直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，在南方等經濟較發達地區已接近或達到高發國家的水平[1]。結腸癌浸潤管壁的程度是影響患者預后的重要因素[2]，因此術前準確的腫瘤T分期對結腸癌治療方案的選擇和預后預測有重要意義。

隨著技術設備的飛速發展， CT已成為目前結腸癌診斷和術前分期的重要工具[3]。CT掃描可顯示腫瘤的大小、形態、部位及局部腸腔狹窄和近端腸管擴張程度，也可清楚顯示腫瘤浸潤深度、壁外侵犯范圍及有無遠處和系膜淋巴結轉移。多層螺旋CT采用更薄的層厚及層間距進行數據采集，從而進一步降低容積效應帶來的誤差。本研究采用過640層螺旋CT對結腸癌進行術前T分期，以術后病理T分期為金標準進行對照研究，探討640層螺旋CT對結腸癌T分期的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析中山大學附屬第六醫院2015年11月—2016年2月經手術確診為結腸癌的患者共67例，男性48例，女性19例，男女之比約為2.53∶1，年齡26～77歲(平均58.9歲)。所有患者均在術前1周內行640層螺旋CT增強檢查。

1.2 掃描技術及檢查方法

檢查前準備：檢查前1 d晚口服瀉藥清潔腸道或清潔灌腸，檢查前空腹6～8 h。掃描前15 min肌內注射20 mg 鹽酸消旋山莨菪堿(654-2，杭州民生藥業有限公司)(青光眼、前列腺肥大、排尿困難者除外)。上機掃描前，用1 500 mL溫水保留灌腸。

掃描方法：使用TOSHIBA公司Aquilion ONE 640層螺旋CT進行掃描。患者取仰臥位，掃描全腹部+盆腔，從肝膈面向下掃描至恥骨聯合水平。每位患者均行平掃、動脈期和靜脈期掃描。動脈期采用surestart掃描，監測層面為第12胸椎水平腹主動脈，觸發閾值為220 Hu；靜脈期為從注射對比劑開始延遲60 s。掃描參數：螺旋掃描，kV=120，智能毫安，0.5 s/轉，探測器排數64，層厚0.5 mm，螺距0.828/1.484，掃描層厚0.5 mm，層間距0.5 mm，重組層厚1～2 mm。碘對比劑注射方法及劑量：對比劑(優維顯，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司)用量為1.3 mL/kg，注射速率3～5 mL/s，經右肘淺靜脈團注。必要時行平行/垂直腫塊的斜軸/冠/矢狀位重建。

1.3 圖像分析

由兩名有5年以上胃腸道腫瘤閱片經驗的放射科醫師分別閱片，對結腸癌進行T分期，結論有異議時由上級醫師確定T分期。

腫瘤T分期標準參照美國癌癥聯合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第7版TNM分期標準進行[4]。TX：無法估計的原發腫瘤；T0：無原發腫瘤證據；TiS：原位癌；T1：腫瘤侵及黏膜下層；T2：腫瘤侵及固有肌層；T3：腫瘤穿透肌層至漿膜下；T4a：腫瘤穿透臟層腹膜；T4b：腫瘤侵及其他臟器或組織。

CT分期標準為≤T2期：腸壁外緣光整，周圍脂肪間隙清晰；T3期：腸壁外緣不光整，周圍脂肪間隙模糊；T4a期：病變局部周圍脂肪間隙密度增高，可見條索狀高密度影；T4b期：腫瘤侵及其他臟器或組織。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0軟件包進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。以術后病理結果作為參考標準，分析多層螺旋CT結腸癌分期的靈敏度、特異度、陽性預測值(positive predictive value，PPV)和陰性預測值(negative predictive value，NPV)。采用Kappa一致性檢驗方法，對兩名閱片者的結腸癌分期結果進行一致性分析。對Kappa值的參考評價原則為：0.01～0.20，診斷一致性差；0.21～0.40，診斷一致性一般；0.41～0.60，診斷一致性中等；0.61～0.80，診斷一致性較好；0.80～1.00，診斷一致性極好[5]。

2 結 果

67例結腸癌患者中，腫瘤位于盲腸1例(1/67，1.5%)、升結腸15例(15/67，22.4%)、肝曲7例(7/67，10.4%)、橫結腸6例(6/67，9.0%)、脾曲2例(2/67，3.0%)、降結腸6例(6/68，9.0%)、乙狀結腸30例(30/67，44.8%)。

術后病理T分期，T1期2例、T2期3例(圖1)、T3期55例(圖2)、T4a期4例(圖3)、T4b期3例(圖4)。以病理診斷為金標準，≤T2期腫瘤CT分期準確率為97.0% (65/67)，T3期腫瘤CT分期準確率為88.1% (59/67)，T4a期腫瘤CT分期準確率為94.0% (63/67)，T4b期腫瘤CT分期準確率為97.0% (65/67)。診斷實驗結果見表1。

腫瘤位于不同部位的CT分期正確率為：盲腸、升結腸75.0% (12/16)，結腸肝曲100% (7/7)，橫結腸83.3% (5/6)，結腸脾曲100% (2/2)，降結腸66.7% (4/6)，乙狀結腸96.7% (29/30)(表2)。

Kappa一致性檢驗顯示：兩名醫師結腸癌分期的一致性較好(Kappa=0.707)(表3)。

圖1 T2期結腸癌CT表現

圖2 T3期結腸癌CT表現

圖3 T4a期結腸癌CT表現

圖4 T4b期結腸癌CT表現

表1 CT分期與病理分期的基本診斷結果

表2 各部位腫瘤T分期與病理分期符合情況

表3 兩名醫師診斷結果一致性檢驗的Kappa值

3 討 論

結腸癌的臨床常用術前評估方法有鋇劑灌腸、電子結腸鏡和CT檢查。鋇劑灌腸能明確腫瘤位置、病變形態、累及范圍及腸腔狹窄情況；電子結腸鏡可直接觀察病灶形態，并獲取組織活檢，明確診斷及病理類型。這兩種方法只能觀察腸腔內病灶情況，不能顯示病變浸潤深度及壁外侵犯情況。

歐洲注冊腫瘤醫療(European Registration of Cancer Care，EURECCA)和《中國結直腸癌診療規范》(2015版)均推薦使用CT檢查對結腸癌進行腫瘤分期。術前精準的腫瘤T分期對結腸癌患者治療方案的選擇有重要指導作用，其價值尤其在于評估是否可采用腹腔鏡切除及是否需新輔助治療。鑒于近年來腹腔鏡技術的廣泛應用及結腸癌化療療效的大幅提高，臨床上對結腸癌患者術前精準T分期的需求越來越迫切。

文獻認為，使用陽性或陰性對比劑灌腸對CT結腸癌T分期的靈敏度和特異度無影響。但筆者在工作中發現，陽性對比劑灌腸在瘤體較小時，強化后的瘤體與高密度的腸腔不易區分，容易造成漏診。本研究采用溫水灌腸所得結腸癌診斷的靈敏度為100%。部分研究也表明使用陰性對比劑灌腸能提高多層螺旋CT檢查的靈敏度和特異度。Sibileau等[6]使用水灌腸多層螺旋CT檢查，區分T1/T2期和T3/T4期腫瘤的靈敏度為97.7%，特異度為60%。Venara 等[7]使用同樣方法，報告了96%、94%的靈敏度和83%、88%的特異度。Elibol等[8]的研究也表明，多層螺旋CT能準確區分T3/T4期腫瘤。本研究中，多層螺旋CT區分T1/T2期和T3/T4期腫瘤的靈敏度為80%，特異度為98.4%，與以上文獻報道相似。

多層螺旋CT能很好地顯示腫瘤的形態、大小、部位及壁外侵犯情況，圖像空間分辨率高，細節識別更清晰，還可明確有無淋巴結轉移和遠處轉移等。由于結腸走行迂曲，常規的人體軸位、冠狀位、矢狀位并不與腫瘤平行或垂直，部分容積效應會使影像科醫師對腫瘤的浸潤深度及侵犯范圍誤判，從而降低T分期準確率。薄層掃描并針對腫瘤所在腸管進行曲面重建，重建出垂直或平行于腫瘤自身的軸位、矢狀位、冠狀位薄層圖像，能減少部分容積效應帶來的誤判，從而大大提高T分期的準確率。

本研究中，兩名醫師T分期的一致性較好(Kappa=0.707)，優于Elibol等報道的0.351，表明CT原始橫斷面圖像與后處理圖像相結合，行平行/垂直于腫瘤的斜軸/斜冠/斜矢狀位重建及曲面重建，可為結腸腫瘤的顯示提供更直觀、更全面的信息。重建圖像可清楚顯示腫瘤與正常腸壁的分界，腫瘤向腸腔內、外浸潤的范圍，并仔細觀察腸壁外緣的光滑程度和周圍脂肪間隙密度、形態等，有助于提高T分期的準確率，提高不同觀察者之間T分期的一致性，適用于日常臨床工作。

有研究認為，由于存在分期不足，CT對結腸癌精確T分期的特異度低[9]。本研究中，T分期的正確率為88.1%，分期不足為3.0%，過度分期為8.9%。與文獻報道不同，本研究中過度分期的病例相對較多，可能是CT的分辨率不足以分辨腸壁的各層結構，且在腹膜結構炎性反應與腫瘤浸潤鑒別方面存在一定困難，導致多層螺旋CT對結腸癌細致T分期的正確率較低。本研究中，CT對發生于不同位置的結腸癌的分期正確率也有所不同，升結腸癌和降結腸癌的分期正確率明顯較低，分別為75.0%和66.7%，這可能是由于升結腸及降結腸為腹膜間位器官，前壁和側壁有漿膜層，后壁無漿膜層，從而對周圍結構的識別及腹膜結構炎性反應與腫瘤浸潤的鑒別均存在困難，使該部位腫瘤的T分期正確率較低。

本研究的不足之處在于：首先，本研究為回顧性分析，樣本量偏少，所得結論尚需進一步驗證；其次，由于將影像學方法發現的增大淋巴結與病理進行一一對應研究尚存在困難，本研究只對T分期進行了探討，未將結腸癌的N和M分期納入，一定程度上局限了本研究結果對臨床治療方案選擇的指導作用。

總之，由于CT的分辨率不足以分辨腸壁的各層結構，無法具體鑒別T1與T2期腫瘤；區分T2與T3期的關鍵是腫瘤是否侵及漿膜層和(或)脂肪間隙，實踐中鑒別T2與T3期有一定困難，特別是在腫瘤輕微浸潤漿膜或周圍伴有炎性反應的情況下易發生過度分期或分期不足；T3、T4a及 T4b期的劃分必須重視行平行/垂直于腫瘤的斜軸/斜冠/斜矢狀位圖像重建及拉伸病變腸段的曲面圖像重建。

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[7] VENARA A, RIDEREAU-ZINS C, TOQUE L, et al. Water-enema multidetector computed tomography for planning surgery [J]. Int J Colorectal Dis, 2015, 30(5)：691-696.

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Value of contrast-enhanced CT scan using 640 slice CT for T staging of colon cancer

WANG Xinhua, LI Zhi, CAO Wuteng, ZHOU Jie, ZHOU Zhiyang
(Department of Radiology, The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510655, Guangdong Province, China)

ZHOU Zhiyang E-mail: zhouzyang@hotmail.com

Objective: To investigate the value of 640 slice CT in the staging of colon cancer. Methods: The data of sixty-seven patients with colon cancer confirmed by postoperative histopathology were retrospectively analyzed. The results of preoperative T staging by CT were compared with the gold standard. Results: The overall diagnostic accuracy of T staging was 88.1% by 640 slice CT. The diagnostic accuracies of ≤T2, T3, T4a and T4b stages were 97.0% (65/67), 88.1% (59/67), 94.0% (63/67) and 97.0% (65/67), respectively. The agreement between two observers was good (Kappa=0.707). Conclusion: 640 slice CT may provide accurate preoperative T staging of colon cancer, which is an important reference for the clinical management of patients.

Colon cancer; Multidetector CT; T staging

R445.3

A

1008-617X(2017)01-0030-05

2017-02-01）

廣州市科技計劃項目(No：201607010030)；廣東省自然科學基金項目(No：2015A030313109)

周智洋 E-mail：zhouzyang@hotmail.com