酮咯酸氨丁三醇復合瑞芬太尼在局麻腰椎孔鏡術中的應用

李莉 歐陽愛平 黃起汶 黃桂明

[摘要]目的 觀察酮咯酸氨丁三醇復合瑞芬太尼在局麻腰椎孔鏡髓核摘除術中的鎮痛效果，以及對瑞芬太尼的節儉作用。方法 選擇本院2014年1月～2015年12月行腰椎孔鏡髓核摘除術患者50例，采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組25例：瑞芬太尼輔助局麻組（R組）及酮咯酸氨丁三醇復合瑞芬太尼輔助局麻組（TR組），兩組均于術前20 min給藥，R組靜脈注射5 ml生理鹽水，TR組靜脈注射30 mg酮咯酸氨丁三醇。局麻前均靜脈注射0.25 μg/kg瑞芬太尼負荷量后，以0.1 μg/（kg·min）的速率輸注，期間調整輸注速率。術前由術者進行1%利多卡因局部浸潤麻醉。術中觀察并記錄兩組患者血壓、心率的變化及瑞芬太尼用量，并記錄患者低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐的發生情況。結果 T2～T5各時段，TR組的MAP、HR均較R組更低（P<0.05），T6時段，兩組患者的MAP及HR差異無統計學意義（P>0.05）。TR組的瑞芬太尼用量減少，惡心嘔吐、呼吸抑制發生率降低（P<0.05）；兩組患者均未發生明顯低血壓和心動過緩（P>0.05）。結論 酮咯酸氨丁三醇復合瑞芬太尼用于局麻下腰椎孔鏡手術可取得較好的鎮痛效果，并可有效減少瑞芬太尼使用量，減少術中不良反應的發生。

[關鍵詞]酮咯酸氨丁三醇；瑞芬太尼；腰椎孔鏡

[中圖分類號] R614.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0115-03

[Abstract]Objective To observe the analgesic effect of Ketorolac Tromethamine combined with Remifentanil in lumbar endoscopic surgery under local anesthesia，and its frugal role for Remifentanil.Methods Fifty patients received lumbar endoscopic surgery from January 2014 to December 2015 were selected and they were randomly divided into group R（n=25） （Remifentanil assisted by local anesthesia） and group TR （n=25） （Ketorolac Tromethamine combined with Remifentanil assisted by local anesthesia）.Group R was intravenous injected normal saline 5 ml while group TR was intravenous injected Ketorolac Tromethamine 30 mg，they all were given drugs before 20 minutes surgery.Before local anesthesia，Remifentanil were given in the two groups initial dosage of 0.25 μg/kg and then continuous infused in dosage of 0.1μg/（kg·min），and adjusting the infusion speed.1% lidocaine local anesthesis was given by operator before surgery.During surgery，BP and HR were recorded and the usage amount of Remifentanil was calculated，and the occurrence of low blood pressure，bradyarrhythmia，respiratory depression and nausea vomiting were recorded.Results MAP and HR of group TR were lower compared to group R in the period of T2-T5 （P<0.05），but the two group has no difference in the period of T6 （P>0.05）.In group TR，the consumption of Remifentanil was less，and the occurrence rate of respiratory depression and nausea vomiting was also reduced （P<0.05）.Low blood pressure and bradyarrhythmia does not happened in the two groups （P>0.05）.Conclusion Ketorolac tromethamine combined with Remifentanil may provide better analgesia effect，and can obviously reduce the consumption of Remifentanil and decrease the incidence of adverse reaction during surgery in lumbar endoscopic surgery under local anesthesia.

[Key words]Ketorolac Tromethamine；Remifentanil；Lumbar endoscope

局麻下腰椎孔鏡術治療腰椎間盤突出具有創傷小、住院時間短等優點，手術常會伴有酸麻脹痛等不適，需要輔助阿片類麻醉藥物以鎮痛。多模式鎮痛提出復合使用非甾體類消炎鎮痛藥可得到更好的鎮痛效果[1]。酮咯酸氨丁三醇為此類藥物，通過抑制前列腺素（PG）的合成而達到止痛、抗炎作用[2]。本研究觀察酮咯酸氨丁三醇復合瑞芬太尼在局麻腰椎孔鏡下髓核摘除術的鎮痛效果，以及對瑞芬太尼的節儉作用。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。選擇我院2014年1月～2015年12月擇期行椎孔鏡髓核摘除術患者50例，ASA分級Ⅰ 或Ⅱ級，未見明顯臟器功能障礙，無酮咯酸氨丁三醇使用禁忌證，術前1周未使用非甾體類消炎鎮痛藥，無藥物濫用史，無上呼吸道感染史。采用隨機數字表法，將患者隨機分為對照組及觀察組，每組25例。對照組為瑞芬太尼輔助局麻組（R組），觀察組為酮咯酸氨丁三醇復合瑞芬太尼輔助局麻組（TR組）。兩組患者的年齡、體重、性別構成比和手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2麻醉及給藥方法

患者術前常規禁食禁飲，入室后開放靜脈通路，取俯臥位后，給予面罩吸氧。兩組患者均于術前20 min給藥，R組靜脈注射5 ml生理鹽水，TR組靜脈注射30 mg酮咯酸氨丁三醇（批號：035151109，山東新時代藥業有限公司）。局麻前均靜脈注射0.25 μg/kg瑞芬太尼（批號：6151225，湖北宜昌人福藥業有限公司）負荷量，隨后采用TCI-Ⅲ靜脈輸注泵（廣西微利方舟科技有限公司）以0.1 μg/（kg·min）的速率輸注。術中觀察患者的生命體征變化及評估患者痛覺感應，同時調整瑞芬太尼輸注速率。本研究采用視覺模擬評分法[3]（VAS評分）（0分：無痛；3分以下：有輕微疼痛；4～6分：疼痛尚能忍受；7～10分：無法忍受的劇痛）評估患者痛覺感應，使患者VAS評分≤3分。兩組患者瑞芬太尼負荷量后以l%利多卡因15 ml作逐層浸潤麻醉再行手術。兩組患者的局麻和手術均由同一位手術醫師完成。

1.3觀察指標

術中常規監測并記錄患者在導針破皮時（T1）、導絲進入纖維環時（T2）、纖維環開窗時（T3）、髓核摘除時（T4）、射頻消融時（T5）以及熱凝皺縮成形時（T6）時間段[4-6]患者血壓、心率的變化。并嚴密觀察、記錄不良反應。若血壓下降超過基礎值30%，則適當快速補液、血管活性藥物提升血壓，若HR<50次/min，靜注阿托品以提高心率。若出現呼吸抑制[RR<8次/min和（或）呼吸暫停>15 s和（或）SpO2<94%]時給予言語刺激或面罩加壓控制通氣；發生惡心嘔吐時，靜脈推注托烷司瓊。統計術中瑞芬太尼用量，并記錄術中低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐的發生情況。

1.4統計學分析

采用SPSS 13.0 統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，不同時點組間比較采用雙因素重復測量數據方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者各時段平均動脈壓及心率的比較

在T2～T5各時段，與R組比較，TR組的MAP、HR均更低，差異有統計學意義（P<0.05）。T6時段，兩組患者的MAP、HR比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

與R組同時段比較，*P<0.05

2.2兩組患者瑞芬太尼泵注量和不良反應發生率的比較

與R組比較，TR組瑞芬太尼泵注量減少，差異有統計學意義（P<0.05）。在不良反應方面，兩組均未出現明顯低血壓及心動過緩（P>0.05），但TR組的惡心嘔吐及呼吸抑制發生率較R組降低（P<0.05）（表3）。

3討論

椎間孔鏡髓核摘除術中患者處于俯臥位，單純局麻下手術患者仍有酸麻脹痛等不適，通常需要輔助阿片類藥物進行鎮痛，但常易出現惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，給手術帶來較大的安全隱患，因此，如何更好地管理患者術中安全是目標。多模式鎮痛作為鎮痛新興理念，主張應用多種作用機制不同的方法和藥物，作用于疼痛產生的不同時相和靶位以達到更完善的鎮痛[7]，因此本研究采用酮咯酸氨丁三醇復合瑞芬太尼，以觀察多種機制下鎮痛協同作用，以及對單一用藥的節儉作用。

本研究結果表明，T2～T5時段，兩組的MAP、HR差異有統計學意義，TR組的血流動力學更穩定，說明TR組的鎮痛效果明顯優于R組，這可能與提前給予酮咯酸氨丁三醇起到超前鎮痛有關。李仕海等[8]的研究發現術中提前給予酮咯酸氨丁三醇可緩解腹腔鏡膽囊手術的術后疼痛，有效發揮超前鎮痛作用。且本研究結果中，TR組的瑞芬太尼使用量更少，術中呼吸循環抑制、惡心嘔吐發生率降低。謝國柱等[9]的研究也發現酮咯酸氨丁三醇復合舒芬太尼用藥可減少舒芬太尼用量，減少阿片類藥物不良反應。這與酮咯酸氨丁三醇發揮良好的鎮痛效果且無明顯引發惡心嘔吐作用有關。酮咯酸氨丁三醇的主要活性成分為酮咯酸，其通過抑制環氧化酶活性，減少體內花生四烯酸向前列腺素的轉化，從而減輕局部痛覺炎性反應，產生鎮痛效果[10-11]。酮咯酸氨丁三醇標準劑量提供的鎮痛效果等效于6～12 mg嗎啡，且其起效時間與嗎啡相似，藥效持續時間為6～8 h，主要用于需要阿片水平鎮痛藥的急性中、重度疼痛的短期治療[12-13]，故本研究于術前20 min給藥，以達到完善的鎮痛效果。本研究結果中，T6時段兩組患者的MAP、HR差異無統計學意義，這可能與椎間盤熱凝皺縮成形時，集聚的熱能破壞了椎間盤內痛覺感受器而無法傳遞痛覺信號有關[14]。局麻下單純瑞芬太尼泵注，雖然出現呼吸抑制，但通過調整藥物劑量與及時喚醒，患者呼吸均能恢復。說明瑞芬太尼這種給藥方法對呼吸影響較小，但術中仍應密切監測患者的生命體征。高雁等[15]的研究表明，瑞芬太尼誘發人工流產術患者呼吸暫停的發生率高達59%。本研究中R組患者雖有呼吸抑制發生，但氧飽和度均未<90%，這可能與給藥方法、劑量及時機有關。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇復合瑞芬太尼用于局麻下腰椎孔鏡手術可取得較好的鎮痛效果，同時可有效減少瑞芬太尼使用量，減少術中不良反應的發生。

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（收稿日期：2016-11-18 本文編輯：許俊琴）

[基金項目]江西省贛州市指導性科技計劃項目

[作者簡介]李莉，女，碩士，主治醫師，畢業于南昌大學醫學院麻醉專業，主要研究特殊及重癥患者手術的麻醉管理