神經阻滯復合不同的靜脈全麻藥物組合用于嬰幼兒腹股溝疝疝囊高扎麻醉效果分析

周芳+杜云飛+林敏+桂雪梅+溫蓓蓓

[摘要]目的 探討神經阻滯復合不同的靜脈全麻藥物組合用于嬰幼兒腹股溝疝疝囊高扎的麻醉效果。方法 選擇2014年10月～2016年8月來150例來我院行腹股溝疝疝囊高扎的6個月～3周歲的患兒，將其按隨機數字表法分為3組：Ⅰ組芬太尼2 μg/kg和異丙酚2.5 mg/kg靜脈注射；Ⅱ組氯胺酮2 mg/kg和異丙酚2.5 mg/kg靜脈注射；Ⅲ組氯胺酮2 mg/kg靜脈注射；均待患兒意識消失后，用0.5%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液0.3 ml/kg，行患側髂腹下及髂腹股溝神經阻滯，患兒若在手術期間出現體動反應，即Ⅰ、Ⅱ組予以異丙酚 0.5～1.0 mg/kg ，Ⅲ組予以氯胺酮1 mg/kg靜脈注射至體動反應消失。比較不同時間點的心率（HR）、呼吸（RR）及經皮血氧飽和度（SpO2）變化情況及蘇醒時間、并發癥。結果 Ⅰ、Ⅲ組各時間點的HR同術前（T0）比較差異有統計學意義（P<0.05）；各組同時間點（T1、T2、T3）的HR比較，差異有統計學意義（P<0.05）；三組的RR、SpO2比較差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅲ組的蘇醒時間最長，Ⅰ組最短且鎮靜評分最滿意；并發癥和不良反應Ⅲ組最多，Ⅰ組最少（P

[關鍵詞]不同的靜脈全麻藥物；局部神經阻滯；嬰幼兒

[中圖分類號] RR614.2+4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0118-04

[Abstract]Objective To study the anesthetic effect of nerve block combined with different intravenous general anesthetics on infants′ inguinal hernia sac high ligation.Methods 150 children from 6 months to 3 years of age given high ligation of inguinal hernia sac in our hospital from October 2014 to August 2016 were selected and they were randomly divided into 3 groups according to the random number table method，group Ⅰ：intravenous injection of Fentanyl 2 μg/kg and Propofol 2.5 mg/kg；group Ⅱ：intravenous injection of Ketamine 2 mg/kg and Propofol 2.5 mg/kg；group Ⅲ：intravenous injection of Ketamine 2 mg/kg.When children′s awareness disappeared，0.3 ml/kg mixture of 0.5% Lidocaine and 0.25% Ropivacaine was used to perform ipsilateral iliohypogastric and ilioinguinal nerve block.If the body reaction occurred during the operation，then group Ⅰ and group Ⅱ were given intravenous injection of Propofol 0.5-1.0 mg/kg，and group Ⅲ was given Ketamine 1 mg/kg until the body reaction disappeared；the change of heart rate （HR），respiratory rate （RR） and percutaneous oxygen saturation （SpO2） at different time points，and awakening time and complications were observed and compared.Results The change of HR in group Ⅰ and group Ⅲ at different time points were different with those before operation （T0），and the difference was statistically significant （P<0.05）.HR was compared at the same time points in each group：the differences at T1，T2，T3 were statistically significant （P<0.05）；the change of RR and SpO2 among the three groups had no statistical difference （P>0.05）；the awakening time in group Ⅲ was the longest.The awakening time was the shortest in group Ⅰ，and the sedation score was the most satisfactory；complications and adverse reactions were the most in group Ⅲ and the least in group Ⅰ.Conclusion Intravenous injection combined with nerve block anesthesia by Fentanyl 2 μg/kg and Propofol 2.5 mg/kg is the best.

[Key words]Different intravenous general anesthetics；Local nerve block；Infants

小兒腹股溝疝是兒科常見的疾病，手術也是腹股溝疝患者治愈的唯一手段和方法[1]，腹股溝疝疝囊高扎手術是目前治療該疾病的主要方式，是嬰幼兒最常見的快通道的手術之一。嬰幼兒腹股溝疝疝囊高位結扎手術時間長，手術位置深等特點，加之嬰幼兒發育尚不完善，因此對麻醉技術要求高[2]，正確選擇麻醉方式是促進手術順利完成的關鍵。本研究探討我院收治的150例局部神經阻滯（髂腹下及髂腹股溝神經阻滯）復合不同的靜脈全麻藥物組合用于嬰幼兒腹股溝疝疝囊高扎的麻醉效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月～2016年8月來我院行腹股溝疝疝囊高扎或鞘狀突高扎術的6個月～3周歲的患兒，男122例，女28例。所有患兒按隨機數字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，每組50例。三組患兒的年齡、體重、手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；②年齡6個月～3周歲；③本研究均經患兒家屬知情同意并簽定麻醉知情同意書，報我院醫學倫理委員會備案。排除標準：①合并心、肺、肝、腎功能異常的患兒；②精神疾病患兒；③全麻禁忌證患兒。

1.2麻醉方法

術前禁食8 h，禁水4 h，術前30 min予東莨菪堿0.006 mg/kg肌內注射，建立好靜脈輸液通道。進入手術室后，監測患兒的心率（HR）、呼吸（RR）及經皮血氧飽和度（SpO2），給予患兒面罩吸氧。Ⅰ組芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1150808，規格：2 ml∶0.1 mg，）2 μg/kg和異丙酚（阿斯利康制藥有限公司，批號：X16012A，規格： 20 ml∶200 mg，）2.5 mg/kg靜脈注射；Ⅱ組氯胺酮 （江蘇恒瑞醫藥藥股份有限公司，批號：KH140303，規格： 2 ml∶100 mg，）2 mg/kg和異丙酚2.5 mg/kg靜脈注射；Ⅲ組氯胺酮2 mg/kg靜脈注射。三組均待患兒意識消失后，行患側髂腹下及髂腹股溝神經阻滯。選擇髂前上棘與臍連線的外1/4處，用27#短斜針頭以45°刺入，當針尖穿過腹外斜肌和腹內斜肌時，有兩次突破感，反復回抽無血.從頭端向尾端向腹股溝及中線以扇形注入容量為0.3 ml/kg的0.5%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液，退針至皮下再給予0.5～1 ml的局麻藥以阻滯髂腹下神經，注意勿注入腹腔[3] 。患兒若在手術期間出現體動反應，Ⅰ組、Ⅱ組予以異丙酚 0.5～1.0 mg/kg靜脈注射， Ⅲ組予以1 mg/kg氯胺酮靜脈注射至體動反應消失。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄術前（T0），注藥后1 min（T1）、5 min（T2）、10 min（T3）的HR、RR、SpO2；麻醉效果分級、術后清醒時間、鎮靜鎮痛評分；不良反應和并發癥。

麻醉效果分級[4]如下。優：手術期間患兒安靜，無體動反應，手術配合好，手術順利；良：存在不影響手術進程的體動反應，手術配合好，手術順利；差：出現明顯的體動反應，手術無法進行。

鎮靜評分[5]：0分為清醒或警覺；1分為輕度鎮靜，對周圍的說話和聲音有適當的反應；2分為中度鎮靜，睡眠狀，易被輕微的觸覺刺激或簡單的語言命令叫醒； 3分為重度鎮靜，深睡，只被一些重要的刺激喚醒；4分為不能喚醒。

1.4統計學方法

統計學分析選用SPSS 13.0 軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組各時間點HR、RR、SpO2的比較

組內各時間點比較：Ⅰ組T1、T2時HR減慢，與T0時比較差異有統計學意義（P<0.05）；Ⅱ組各時間點HR穩定與T0比較差異無統計學意義（P>0.05）；Ⅲ組T1、T2、T3時HR增快與T0比較差異有統計學意義（P<0.05）；各組同時間點的HR比較：T1、T2、T3差異有統計學意義（P<0.05）。組內及三組間各時間點的RR、SPO2差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2三組患兒麻醉情況的比較

三組的蘇醒時間（Ⅰ組<Ⅱ組<Ⅲ組）差異有統計學意義（P<0.05）；Ⅰ、Ⅱ組的麻醉效果優良率高于Ⅲ組（P<0.05）；Ⅰ、Ⅱ組的鎮靜評分優于Ⅲ組（P<0.05）；Ⅲ組的并發癥發生率高于Ⅰ、Ⅱ組（P<0.05）（表3）。

3討論

腹股溝疝疝囊高扎術是嬰幼兒最常見的快通道的手術之一，全身麻醉是其常用的麻醉方式。麻醉工作除了要提供最佳的手術條件，還必需盡量使患兒快速蘇醒并且最大限度地防范術后不良反應和麻醉并發癥。小兒腹股溝疝手術雖時間短，但因患兒年齡較小，致使麻醉操作存在一定的困難，傳統麻醉方法極易使患兒出現蘇醒延遲、咳嗽等不良反應，不利于麻醉管理及手術操作[6]。

髂腹下、髂腹股溝神經阻滯以其阻滯范圍明確、對機體影響小、術后鎮痛效果確切等優點在小兒腹股溝區手術中的應用越來越廣泛[7]。髂腹股溝神經由L1發出，髂腹下神經由T12L1發出，均為感覺神經。在嬰幼兒期神經在腹外斜肌腱膜下，距腹股溝0.5～1 cm處向下，向內斜行，在髂前上棘上方穿刺點的內下方有外側皮神經經過。由于位置表淺且固定，故操作簡單[3]。然而在清醒狀態下，單純依賴局部神經阻滯麻醉的嬰幼兒無法配合手術醫生完成手術操作，因此往往需要復合使用全麻藥物。由于患兒年齡小，手術時間比較短，因此麻醉藥常選擇起效快、代謝快的藥物，在確保麻醉平穩、安全的同時能夠盡快蘇醒以減少并發癥的發生。另外患兒清醒后常因腹部疼痛而哭鬧、躁動不安，引起腹壓增加從而導致斜疝復發，直接影響手術質量，同時對患兒的精神心理也有很大影響[8]，因此，小兒手術后良好的鎮痛可以有效減少機體的應激反應，有利于小兒術后的身心健康的恢復。而且靜脈復合神經阻滯麻醉由于阻斷了神經傳導通路，抑制了應激反應，減弱了體內兒茶酚胺和IL-6濃度上升，有利于術中、術后血流動力學的穩定[9]。區域麻醉在兒科麻醉的地位已得到認可，尤其是在術后鎮痛及短小手術方面，全身麻醉和區域麻醉是相互補充的，而不是相互排斥的[10]。

氯胺酮是苯環己哌啶類藥物中，唯一仍在臨床麻醉中使用的藥物，是唯一具有鎮靜和鎮痛作用的靜脈麻醉藥，靜脈注射可在30 s內發揮作用，約1 min作用達峰值，單次靜脈注射2 mg/kg的麻醉持續時間為10～15 min[11]。氯胺酮是一種具有深度鎮痛，且對呼吸和循環系統影響較輕的靜脈全麻藥，缺點是出現精神癥狀較多，且循環興奮效應較明顯，精神反應為氯胺酮麻醉中最為常見的不良反應， 特別在單純或主要應用氯胺酮作為麻醉用藥時， 患者可出現譫妄狂躁、肢體亂動等，自主神經興奮的表現，眼淚、唾液分泌增多[11]。因為藥效維持時間比較短，常需要反復給藥，容易導致藥物累積，造成患兒的清醒時間延長，術后容易發生不良反應[12]，并且隨著藥量的蓄積，該藥引起的不良反應還會增多。

異丙酚為烷基酚的衍生物，屬于脂溶性較高的麻醉藥物，對中樞的作用主要是催眠、鎮靜與遺忘，也可產生短暫而輕度的鎮痛，麻醉起效較快，2.5 mg/kg靜脈注射，一個臂腦循環時間即迅速起效，90～100 s達到最大效應[11]。異丙酚具有作用迅速，消除快，半衰期短，可控性強，體內無蓄積，無惡心、嘔吐等情況發生等是其優點[13]，是一種單純的鎮靜藥物，麻醉時需要復合鎮痛藥，缺點是快速注射易發生呼吸循環抑制[14]，誘導劑量可引起呼吸暫停，發生率和持續時間取決于給藥劑量、注射速度和合并用藥情況，呼吸呈輕度抑制，但持續時間很短便可恢復正常的呼吸，一般不用處理[11]。氯胺酮可使異丙酚的心血管抑制作用減輕，異丙酚能有效控制氯胺酮的交感興奮，當兩藥復合麻醉后，總藥量均減少，氯胺酮的不良反應也能有效逆轉[15]。小劑量（亞催眠劑量）異丙酚具有明顯的抗嘔吐作用，還成功用于治療頑固性術后惡心嘔吐，異丙酚的抗嘔吐作用與中樞多巴胺受體（DA2）無關其確切機制尚不明了，可能與其作用與GABA受體，降低極后區的5-羥色胺水平有關[11] 。異丙酚的止吐功效，在應用過程中可消除應用氯胺酮導致的術后惡心嘔吐不良反應，并有效改善氯胺酮蘇醒期的精神狀況。實驗中單純用氯胺酮的Ⅲ組患兒的麻醉效果和蘇醒質量均與氯胺酮復合異丙酚的Ⅱ組差異有統計學意義（P<0.05），而Ⅱ組的惡心、嘔吐等術后并發癥發生率遠低于Ⅲ組。

芬太尼為阿片受體激動劑，屬強效麻醉性鎮痛藥，鎮痛作用產生快，對心血管系統的影響輕微，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓[12] 。芬太尼是一種主要作用于μ受體的阿片激動藥，具有鎮痛作用強對循環影響小、毒性低而時效短的特點[16]，對心肌無抑制作用，可擴張血管，雖然對呼吸有抑制，但小劑量（1～2 μg/kg）慢速給藥（靜脈注射時間1～2 min），逐漸達到血藥濃度，呼吸抑制不明顯，誘導前常規面罩吸氧，誘導過程中血氧飽和度平穩[14]。單次小劑量使用并緩慢靜脈注射并不會導致其在體內蓄積和出現肌肉強直等副作用，且患兒蘇醒后不良反應少[17]。芬太尼具有良好的止痛及鎮靜作用[18] ，當復合起效快代謝也快的異丙酚靜脈麻醉時，患兒可以很快進入滿意的麻醉狀態，兩藥合用起到鎮靜、鎮痛的協同作用，且麻醉深度可控性較強。術后疼痛一直以來都是導致蘇醒期躁動的重要原因，對于嬰幼兒來說，蘇醒期躁動和患兒疼痛行為很難區分，神經阻滯和芬太尼的使用減少了術后躁動的發生率。

由于小兒身體功能尚未發育完善，其自身調節能力及對手術麻醉藥物的耐受性相對較差[19]，因此，對麻醉藥物的應用劑量非常敏感，麻醉藥物使用不當容易導致嬰幼兒呼吸和循環抑制且不良反應和并發癥增多[20]。本研究中三組患兒在注射后1 min時，有的患兒SpO2可一過性下降至95%～96%，可能與靜脈注射的速度和藥物濃度有關，但在面罩吸氧的情況下能迅速的恢復至99%～100%，并未出現嚴重的呼吸抑制，三組差異無統計學意義（P>0.05），因此，在嬰幼兒靜脈麻醉中需要注意靜脈注射速度和藥物濃度，嚴密觀察呼吸功能及時進行輔助呼吸。

在本研究中，Ⅰ、Ⅱ組無論是心血管反應血流動力學穩定還是術中麻醉效果以及術后蘇醒質量，都優于單純的應用氯胺酮的Ⅲ組（P<0.05），Ⅰ組的麻醉質量、蘇醒質量是最好的。

綜上所述，局部神經阻滯（髂腹下及髂腹股溝神經阻滯）復合異丙酚芬太尼靜脈麻醉的效果較好，利于術者操作，呼吸循環穩定，清醒快且完全，術后不良反應少，既能較好地滿足手術醫生的要求，又能使麻醉效果滿意，是一種比較可行的嬰幼兒腹股溝疝疝囊高扎術麻醉方式。

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（收稿日期：2016-11-24 本文編輯：許俊琴）

[基金項目]江西省九江市社會發展科技計劃（201501012）

[作者簡介]周芳（1971-），女，漢族，本科，副主任醫師，研究方向：臨床麻醉學