三聯手術治療老年性白內障合并急性閉角型青光眼的效果分析

黃艷+葉沐镕

[摘要]目的 探討三聯手術（白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入及小梁切除術）治療老年性白內障合并急性閉角型青光眼的效果及安全性。方法 選取我院2014年9月～2016年5月收治的42例老年性白內障合并急性閉角型青光眼患者，采用三聯手術進行治療。觀察患者手術前后視力、眼壓、前房深度變化及術后并發癥發生情況。結果 患者術后6個月矯正視力≥0.50者15例，矯正視力0.12～0.40者23例，較術前明顯改善；手術前后視力情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術后6個月平均眼壓穩定在（14.02±8.32）mmHg，顯著低于術前的（36.21±7.14）mmHg，差異有統計學意義（P<0.05）。術前平均前房深度為（1.82±1.06）mm，術后6個月為（3.52±0.61）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。術中術后并發癥為角膜水腫、一過性眼壓升高及前房出血等，無嚴重并發癥發生。結論 三聯手術治療老年性白內障合并急性閉角型青光眼具有創傷性小、視力恢復快、術后并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]超聲乳化；人工晶狀體植入；小梁切除術；老年性白內障；急性閉角型青光眼

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0093-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of triple operation （phacoemulsification with intraocular lens implantation and trabeculectomy） in the treatment of senile cataract with acute angle closure glaucoma.Methods 42 patients suffered from senile cataract with acute angle closure glaucoma in our hospital from September 2014 to May 2016 were selected and treated with triple operation.The eyesight，intraocular pressure，vision depth of central anterior chamber and complication were compared before and after operation.Results The visual acuity of 15 patients were ≥0.50 and 23 patients were 0.12～0.40 6 months after operation，which significantly improved compared to with that before operation （P<0.05）.The mean intraocular pressure of 6 months after operation was （14.02±8.32） mmHg，which was statistically significantly lower than the [（36.21±7.14） mmHg] before operation （P<0.05）.The mean anterior chamber depth was （1.82±1.06） mm before operation，with （3.52±0.61） mm 6 months after operation，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There were no severe complications following the operation，except that intraoperative and postoperative complications included corneal edema，transient intraocular pressure and anterior chamber hemorrhage.Conclusion Triple operation in the treatment of senile cataract with acute angle closure glaucoma has the advantages of less trauma，faster visual recovery，less postoperative complications，and is worthy of clinical application.

[Key words]Phacoemulsification；Intraocular lens implantation；Trabeculectomy；Senile cataract；Acute angle-closure glaucoma

青光眼及白內障均屬常見致盲性眼病，與年齡存在一定的關系，中老年人為高發人群，可交互影響疾病進展。隨著人口老齡化的加劇，老年性白內障合并急性閉角型青光眼的患者越來越多，若未及時進行合理治療，極有可能對患者視力形成不利影響，嚴重者可造成不可逆轉的損害[1]。房角狹窄與晶狀體膨脹是老年性白內障合并急性閉角型青光眼的重要致病因素，兩者在本病的發生與發展過程中相互影響[2]。隨著超乳設備的日漸更新及顯微操作技術的改善提高，手術治療所取得的效果不斷增益[3]。目前我院采用的三聯手術，即白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入及小梁切除術在恢復患者視力、控制眼壓及控制術后并發癥上效果顯著，且減少了二次手術給患者帶來的痛苦和經濟負擔，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2014年9月～2016年5月收治的42例確診為老年性白內障合并急性閉角型青光眼的患者為研究對象，所有患者對于本次調查研究知情知權，自愿參加，研究獲得本院醫學倫理委員會批準。其中男25例（25只眼），女17例（17只眼）；年齡55～74歲，平均（59.1±5.2）歲；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級8眼，Ⅲ級14眼，Ⅳ級13眼，Ⅴ級7眼。本組病例入選標準：符合中華醫學會眼科分會青光眼學組《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》中關于白內障合并急性閉角型青光眼的特征。排除標準：青光眼、視網膜脫離、黃斑病變等其他器質性眼病患者及有眼科手術史的患者。

1.2手術方法

1.2.1術前準備 術前行房角、眼壓、角膜曲率、A/B超以及視網膜電圖等常規檢查。患者入院后給予20%甘露醇（華潤雙鶴藥業股份有限公司；250 ml∶50 g；國藥準字H11020861）250 ml靜脈滴注，使眼壓下降至20 mmHg以下，并做好抗炎消毒等常規準備[4]，術前30 min滴入復方托品卡胺滴眼液（永光制藥有限公司，5 ml∶25 mg，國藥準字H20066782）擴瞳，常規消毒鋪巾。

1.2.2術中方法 所有患者采用球后麻醉，充分壓迫眼球降低患者的眼壓，使眼球充分軟化。在11點鐘處做鞏膜隧道式切口，在3點處角膜緣處行前房穿刺作為輔助切口，注入黏彈劑加深前房，撕囊針連續環形撕囊使水核分離，超聲乳化（Legacy Series 2000型超聲乳化儀，美國Alcon公司）粉碎并吸除晶狀體核，I/A模式吸除殘留晶狀體皮質，行后囊膜拋光，在前房及囊袋內注入黏彈劑后植入可折疊的人工晶狀體于囊袋內，于同一鞏膜緣切口處加行小梁切除術，于鞏膜瓣下切除小梁組織，并切除虹膜邊緣，最后縫合鞏膜瓣及結膜瓣。

1.2.3術后處理 所有患者術后靜脈滴注酚磺乙胺注射液（國藥集團容生制藥有限公司，2 ml∶0.5 g，國藥準字H20057257），每天使用復方托品卡胺滴眼液擴瞳。

1.3觀察指標

所有患者術后均隨訪6個月，觀察患者視力、眼壓、前房深度及術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后視力變化情況

42例患者術后6個月后接受國標視力表視力檢查，其中矯正視力≥0.50者15例，矯正視力0.12～0.40者23例；手術前后視力情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2術后眼壓變化情況

42例患者術后6個月平均眼壓穩定在（14.02±8.32）mmHg，顯著低于術前的（36.21±7.14）mmHg，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3前房深度變化情況

42例患者術前平均前房深度為（1.82±1.06）mm，術后6個月為（3.52±0.61）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4術后并發癥的發生情況

術后1例患者出現角膜水腫，經藥物治療后緩解；2例患者出現眼壓一過性升高，及時應用降眼壓藥物治療后患者眼壓均恢復至正常范圍；2例在術中因切除虹膜時損傷致使前房出血，經藥物治療后恢復正常。未見葡萄膜眼、脈絡膜脫離、后囊破裂等并發癥發生。

3討論

老年性白內障是一種年齡相關的常見致盲眼病[5]。房角狹窄與晶狀體膨脹是老年性白內障合并急性閉角型青光眼的主要發病機制，治療方法主要有藥物、激光及手術治療三種。目前手術治療是應用最廣，且最有效的治療方式[6]。傳統手術治療多為先行抗青光眼手術（小梁切除術），待患者眼壓正常后再行白內障手術。多次手術不僅會造成手術延續時間過長，形成較大手術創傷，且會給患者帶來較大身心痛苦和沉重的經濟負擔。老年患者年齡偏大，多次手術還會造成患者術后黃斑囊樣水腫及視網膜脫落等并發癥的發生概率提升[7]。在人們生活水平不斷提高的背景下，為滿足大量的老年性白內障合并急性閉角型青光眼患者希冀與要求，醫師通過一次手術可對兩種癥狀進行確切的治療[8]。因此，臨床工作者傾向于對老年性白內障合并急性閉角型青光眼患者行白內障超聲乳化、人工晶狀體植入及小梁切除術三者聯合手術，一次性解決白內障與青光眼兩個問題，規避二次手術可能帶來的傷害[9]。本研究對42例老年性白內障合并急性閉角型青光眼患者采用三聯手術治療的效果進行觀察，患者術后視力恢復良好，眼壓顯著降低且穩定在正常范圍內，房水流暢系數有所提高，前房深度顯著加深，而且手術并發癥少，充分表明三聯手術安全有效，可操作性強。

近年來，醫學科技日新月異，現代顯微器械不斷改進性能，尤其是小切口和超聲乳化技術方面越來越精細與輕巧，藥物療效逐步提升，均使三聯手術成功率及療效穩步提升[10]。三聯手術通過對每位患者的獨眼情況進行具體分析，對白內障手術方式、濾過手術類型以及手術切口位置等相關因素作了詳細預案和謹慎處理，并提前對術中可能發生的意外和術后并發癥制訂了應對策略，保證了手術安全及減少術后并發癥[11]。三聯手術操作簡單省時，可快速恢復視力，組織損傷輕，防止前房角進一步粘連，降低了復發風險，值得臨床推廣[12]。

術后并發癥的發生可使復明眼再次喪失視力，因此要注意重點防范[13]：一是術前全身與局部的詳細檢查，可了解身體和眼部異常情況、可能引發的意外與并發癥、已有病史及手術適應證，把握好手術時機[14]；二是手術操作者、護理人員要熟練掌握技巧與具備高度的責任感，并配備先進設施、技術[15]；三是術后精心觀察、護理和調養，并與家屬做好溝通合作，讓家屬充分配合醫護人員做好患者的心理疏導和生活看護，讓患者能在良好的社會支持鼓勵下堅守治愈信心[16]。因此，本研究認為對老年性白內障合并急性閉角型青光眼的防治，今后可在兩方面予以加強：一是應積極創造條件廣泛普及三聯術，并在培訓人員、提高技術、降低成本、減少并發癥等方面加大研究力度[17]；二是針對老年性白內障合并急性閉角型青光眼的發病原因與機制，吸收中醫藥精華，尤其是中醫在針對機體衰老、功能退化施以辨證論治、養生調理等方面的優勢，結合現代高新科技的應用，爭取在藥物的早期預防與控制方面能夠有新的突破[18]。

綜上所述，白內障合并急性閉角型青光眼在臨床中以老年患者較為多見，往往采用分期手術及三聯手術進行治療。分期手術因需分兩次進行，創傷性大，會加重患者的身心痛苦，巨額的經濟壓力也令患者及其家屬難以接受[19]。三聯手術治療老年性白內障合并急性閉角型青光眼患者具有創傷較小、視力恢復較快、眼壓控制效果顯著、術后并發癥少等優點，效果確切、安全性好，是一種令患者及其家屬較為滿意的治療手段，臨床上可推廣應用。

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（收稿日期：2017-2-01 本文編輯：方菊花）