經口底入路腔鏡與開放甲狀腺切除術治療良性甲狀腺結節性疾病的臨床研究

陳曉英+韓宏斌+陳強+孫紅戈+王宇翔+晏黨

[摘要]目的 探討經口底入路腔鏡甲狀腺切除術與傳統開放甲狀腺切除術治療良性甲狀腺病變的臨床效果。方法 選取2013年11月～2015年8月我院收治的甲狀腺腺瘤或結節性甲狀腺腫患者62例，按照患者意愿分為觀察組和對照組。觀察組25例采用經口底入路腔鏡手術治療；對照組37例采用傳統開放甲狀腺切除治療。比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、術后并發癥發生率及美觀滿意度。結果 觀察組甲狀腺切除術均成功完成，圍術期無明顯并發癥，觀察組術中出血為（25±5）ml，術后住院時間為（4.4±0.6）d；對照組術中出血量為（35±5）ml，術后住院時間為（6.6±0.7）d，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組在手術時間、術后第一天引流量、術后復發情況、術后6個月咽部吞咽不適感比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 與傳統開放甲狀腺切除術比較，經口底入路甲狀腺切除術具有切口隱蔽、術后恢復快的優點，同樣安全且可靠。

[關鍵詞]甲狀腺切除術；經口底入路；腔鏡

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0034-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of transoral and conventional open thyroidectomy to treat benign thyroid disease.Methods 62 patients with benign thyroid disease in our hospital from November 2013 to August 2015 were selected and were divided into the observation group and the control group by the patients willing.The observation group was included 25 patients and were received thrnsoral access for thyroidectomy，the control group was included 37 patients and had conventional open thyroidectomy.The operation time，postoperative drainage，hospital stay time，postoperative complications and cosmetic satisfactory were compared.Results 25 patients were successfully completed transoral thyroidectomy，without any perioperative complications.The intraoperative blood loss of observation group was（25±5） ml and hospitalization time was （4.4±0.6） days；the intraoperative blood loss of control group was （35±5） ml and hospitalization time was （6.6±0.7） days，with siginifiant difference（P<0.05），the operation time，the first day drainage after operation，the rate of postoperative recurrence and the feeling about pharyngeal swallowing after 6 months were no siginifiant differences（P>0.05）.Conclusion Transoral thyroidectomy can be perfomed in patients with begnign thyroid lesions with cosmetic incision，recoveryfaster，safe and reliable compared to convential open thyroidectomy.

[Key words]Thyroidectomy；Transoralaccess；Endoscope

甲狀腺結節是較為常見的甲狀腺疾病，多發生于青年女性。目前甲狀腺患者在接受治療同時要求盡量減少傳統的甲狀腺手術術后遺留切口瘢痕影響，微創技術不斷得以應用于甲狀腺切除術[1]。Huscher等[2]在1997年開展了世界首例腔鏡甲狀腺切除術，取得滿意的臨床效果，目前較為常用的手術入路為經胸乳入路甲狀腺切除術，但該手術入路術后仍然會造成患者胸部不適。Wilhelm等[3]于2009年報道了世界上首例經口入路甲狀腺切除術，我院自2013年11月開展此類手術，本研究總結我院相關臨床病例探討經口底入路甲狀腺切除術的臨床效果及特點。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年11月～2015年8月我院收治的甲狀腺腺瘤及結節性甲狀腺腫的患者62例作為研究對象，術前充分向患者告知兩種手術方法的風險及并發癥的情況，取得患者的知情同意。將所有患者分為觀察組與對照組，觀察組25例，其中男性17例，女性8例；平均年齡（32.8±19.1）歲；結節最大直徑（28.5±8.8）mm；術中采用腺葉次全切10例，部分切除15例。對照組37例，其中男性21例，女性16例；平均年齡（33.2±18.9）歲；結節最大直徑（29.4±9.6）mm；術中采用腺葉次全切15例，部分切除22例。術前所有患者均接受經超聲及螺旋CT初步診斷為甲狀腺腺瘤或結節性甲狀腺腫（經口底入路腔鏡組最大直徑<5 cm）。所有患者一般情況良好，能夠耐受全身麻醉手術，術前無意識方面障礙。兩組患者在性別構成比、年齡、結節最大直徑及具體手術方式等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

兩組患者均采用氣管插管、靜脈加吸入全身麻醉的方法，手術體位采用截石位，頸部仰臥，術中手術標本常規采用術中快速冰凍切片檢查方法。

1.2.1經口底入路腔鏡方法 觀察組患者經鼻行氣管插管，取仰臥張口位，肩下加墊。采用三孔法行手術操作，口腔底部兩側下頜腺管乳頭之間的中線部位的口腔黏膜做長約10 mm的小切口，沿著肌纖維進行鈍性分離至頸前筋膜和頸闊肌以下區域，插入5 mm的Trocar，以6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力持續充入CO2鈍性分離頸闊肌下間隙（氣體分離），于口腔前庭兩側分別行小切口插入3 mm的Trocar，繼續分離至胸鎖乳突肌中間點邊緣，暴露頸前肌群并將其從甲狀腺腺體分離，橫斷甲狀腺峽部，鈍性分離甲狀腺腺體與氣管之間組織，結扎并切斷甲狀腺上動脈、下動脈及靜脈，仔細辨認喉上、喉返神經及甲狀旁腺，切除腺體后經切口以抓鉗移出，仔細止血，然后所有切口以可吸收線逐層縫合。

1.2.2開放性甲狀腺切除手術方法 對照組患者氣管內插管，仰臥位，墊高肩部并使頭后仰充分顯露頸部。胸骨上切跡上方2橫指處沿皮紋行弧形切口，兩側達到胸鎖乳突肌外緣。常規方法行甲狀腺切除術，仔細止血后留置3～5 mm引流管。

1.3觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后第1天引流量、術后住院時間，住院總體費用情況，兩組患者圍術期并發癥情況。對所有患者進行隨訪，術后3、6個月分別采用頸部超聲復查，明確患者恢復情況及是否存在復發。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者手術效果的比較

兩組患者均順利完成手術，無明顯圍術期并發癥。兩組患者術中出血量及術后住院時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），而在手術時間和術后第1天引流量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術后隨訪相關結果的比較

觀察組患者術后6個月，隨訪期間有1例出現復發，3例患者咽部吞咽不適感；對照組患者術后6個月，隨訪期間1例出現復發，5例出現咽部吞咽不適感，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪6個月后手術切口美容滿意度方面的反饋，觀察組僅有4.0%（1例）表示不滿意，顯著低于對照組的40.5%（15例），差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。

3討論

甲狀腺切除術是一種常見的外科手術方式，但因其術后頸部常留有手術瘢痕而不能滿足患者的美容要求[1-2]。1997年Huscher等[2]在世界上首次成功完成腔鏡行甲狀腺腺葉切除術，因其具有美觀特點及良好的手術效果，因此不斷得以完善及發展，目前已經發展多種術式，現國內以胸乳入路為較為常用手術方式，但該種方式術后部分患者仍自覺胸部切口及原氣道部位明顯不適。Benhidjeb等[4]于2008年開展了經口腔前庭入路3孔腔鏡甲狀腺切除術，此種手術方式在順應人體自然解剖層次的基礎上充分滿足患者的美容需要，同時縮短手術入路通道，進一步避免創傷，體現經自然腔道內徑手術的理念。但經口腔鏡甲狀腺切除術需要術者較長的學習曲線及數量掌握腔鏡手術器械，應在熟練掌握開放甲狀腺手術、腔鏡操作技能和嫻熟處理術中可能出現各種并發癥基礎上，熟悉經胸乳路徑甲狀腺手術操作，方可進一步開展經口底入路甲狀腺切除術。

經口底腔鏡甲狀腺切除術與傳統開放甲狀腺手術相比具有明顯優勢，但臨床采用該術式需嚴格把握手術適應證及禁忌證[5-7]。腔鏡甲狀腺手術適應證包括①甲狀腺腺瘤；②甲狀腺囊腫；③結節性甲狀腺囊腫（單個或多個，最大直徑<5 cm）；④孤立性毒性甲狀腺結節；⑤低度惡性甲狀腺癌。同時因口底手術切口長度的限制，因此該術式限制了能夠術中切除的腺體的大小。本組患者未采用隨機對照研究，入選經口底腔鏡手術患者術前明確腫塊最大直徑均<5 cm，同時因患者術中需采用頭部后仰及張口位，因此不適宜張口困難、頸椎病的甲狀腺疾病患者。對于有全身麻醉禁忌證、凝血功能障礙、甲狀腺放療史及甲狀腺癌需進一步行淋巴結清掃的患者也列為該種手術方式的禁忌證[8-10]。

經口底腔鏡甲狀腺切除術入路視角為從頭側到腳，同時頸部解剖結構復雜加之甲狀腺血流豐富，建立合適手術操作空間十分重要，保持清晰視野并積極預防各種并發癥發生[11-13]。常見手術并發癥主要包括出血、喉返神經及喉上神經損傷、誤切甲狀旁腺、甲狀腺危象、持續CO2灌注引起皮下氣腫。因腔鏡本身具有放大作用使操作更精細且術野清晰，術中分離神經不易過長，盡量減少長時間使用超聲刀而引起熱損傷，因此本組經口底腔鏡甲狀腺患者術中均未出現喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺損傷及術中出血并發癥，同時術中嚴格控制CO2壓力在6～8 mmHg，術后盡量排出頸前的CO2，本組患者術后未出現明顯的皮下氣腫及高碳酸血癥。雖然理論上經口底腔鏡甲狀腺手術切口在口腔內，術后無法放置引流，增加切口感染的機會[14-16]，本組患者圍術期均采用科學方式進行口腔護理及合理預防性應用抗生素，明顯降低患者術后感染風險，本組患者術后未見明顯創口感染情況。

與傳統開放甲狀腺切除術相比較，經口底腔鏡甲狀腺切除術均有頸部不瘢痕的特點，術中出血量減少、術后患者恢復較快、圍術期并發癥少的特點，使目前甲狀腺微創手術治療的一種趨勢，但其學習曲線較長、需嚴格把控手術適應證，應根據術者的情況及患者的不同手術需要，制定個性化治療方案，以達到良好的手術效果及患者滿意度。

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（收稿日期：2016-12-29 本文編輯：顧雪菲）

[作者簡介]陳曉英（1981-），女，本科，主治醫師，研究方向：腫瘤外科