健康保險與社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及銜接必要性分析

(華北理工大學 河北 唐山 063210)

健康保險與社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及銜接必要性分析

王曉慧

(華北理工大學河北唐山063210)

本文從健康保險和社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀分析入手，分別分析了二者取得的成就以及存在的問題，并進一步分析二者銜接的必要性。健康保險取得的成就主要是保費收入強勢、賠付額上升、產(chǎn)品種類增多，但是也存在一定的問題，即產(chǎn)品質(zhì)量低、風險控制能力弱；社會醫(yī)療保險的發(fā)展成效主要是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合、保障能力提升，而其存在的問題集中在基金透支、自付比例高和保障層次低等方面。而銜接的必要性在于醫(yī)保基金透支日益嚴重、看病貴問題需要解決、政府財政壓力亟待釋放。

健康保險;社會醫(yī)療保險;銜接必要性

一、現(xiàn)狀分析

(一) 健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

1.取得的成就

1)保費收入強勢。國家支持健康保險的一系列政策文件陸續(xù)出臺，鼓舞了保險公司積極推動健康保險業(yè)務，保費收入從2012年的862.76億元增長到2016年的4042.50億元，增長了將近五倍。在人身險保費收入中的占比不斷提高，2007至2016年，健康險占人身險保費收入比重從7.62%增長到18.18%，健康保險市場行情日漸上揚。

2)賠付額上升。健康保險保費的增長相應地帶動了其賠付額的上升，從2012年的298.17億元增長到2016年的1000.75億元，增長8.56倍；占人身保險的賠付比例從9.39%上升到了17.29%，增長了1.84倍，以上數(shù)據(jù)表明健康保險呈現(xiàn)快速發(fā)展的局面。

3)產(chǎn)品種類增多。經(jīng)營主體增加強化了健康保險市場的競爭，為了在競爭中取得有利態(tài)勢，各個公司不斷推出各類健康保險產(chǎn)品，在保監(jiān)會備案的產(chǎn)品超過三百種，不僅有傳統(tǒng)的住院津貼和費用補償險種，有些保險公司正在進軍長期護理保險及收入損失保險等領域。

2.存在的問題

1)保險產(chǎn)品質(zhì)量低。首先，原保費收入總規(guī)模中不同類別的保費收入構(gòu)成比不合理。健康保險保費規(guī)模大，主要是理財型保險產(chǎn)品的支撐，保障型產(chǎn)品發(fā)揮的作用較小。其次，健康保險的保險深度和保險密度較低。2016年，我國健康保險的保險密度僅為292.30元，保險密度更低，只有0.5433%，與發(fā)達國家比，相差甚遠。

2)風險控制能力弱。首先，保險公司與公立醫(yī)院博弈處于劣勢。觀察美國的專業(yè)健康保險公司，他們在和醫(yī)療機構(gòu)進行議價時具有一定的主導權(quán)，因而可以控制其經(jīng)營風險。而我國經(jīng)營健康保險業(yè)務的主體還沒有發(fā)展到能和醫(yī)院進行談判，從而影響醫(yī)院行為、實現(xiàn)有效控費，這對于我國健康保險發(fā)展來說無疑是一個巨大的障礙。

(二) 社會醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀

1. 發(fā)展的成效

1)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合。這是我國未來社會醫(yī)療保險的發(fā)展的趨勢，也是醫(yī)療保障制度發(fā)展的歷史必然選擇。通過梳理人力資源和社會保障部的相關報告，截至 2017 年4 月底，除了港澳臺之外，全國 21個省區(qū)市已實現(xiàn)、或即將實現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度整合，有的地方甚至在推動“三保合一”的進程，比如說福建省。這樣做有利于打破城鄉(xiāng)保險制度的二元體制，構(gòu)建更為公平的社會醫(yī)療保障網(wǎng)。

2)保障能力不斷提升。社會醫(yī)療保險的保障能力主要體現(xiàn)(1)覆蓋面：目前我國社會醫(yī)療保險制度已經(jīng)基本上實現(xiàn)了全民覆蓋。根據(jù)人力資源與社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報的數(shù)據(jù)顯示，截止到2016年底，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險總參保人數(shù)為2.95億人，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保總?cè)藬?shù)為4.49億人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保總?cè)藬?shù)為8.23億人。(2)籌資水平。就全國的情況來看，社會醫(yī)療保險籌集的基金數(shù)量，隨著參保人數(shù)的增長逐年遞增，2007 年至 2016年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基金收入從2257億元增長到 13084 億元，年均增長額約為 1082.7 億元。

2.存在的問題

1)基金透支。我國的醫(yī)療保險基金籌集的原則是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”。以新農(nóng)合為例，其參合人數(shù)眾多，涉及范圍較廣，資金結(jié)余率的高低直接影響到未來農(nóng)村居民的醫(yī)療保險的待遇和報銷水平。衛(wèi)生部門規(guī)定的新農(nóng)合當年合理的結(jié)余率要保持在15%以內(nèi)。自2012年始，基金結(jié)余在不斷減少，基金結(jié)余率也在相應地下降，從16.47%下降到2015年的8.92%，上述數(shù)據(jù)說明醫(yī)保基金存在透支的趨勢。

2)自付比例高。這個問題主要體現(xiàn)在老百姓對醫(yī)保報銷的體驗不佳。我國官方數(shù)據(jù)所呈現(xiàn)的社會醫(yī)療保險的報銷比率要比老百姓在醫(yī)療費用報銷過程中所得到的最終的報銷比例高。主要是因為官方公布的是范圍之內(nèi)的報銷比例，而百姓則是到手的報銷與其花費的所有醫(yī)療費用之間的比，口徑不一致。但這也體現(xiàn)了老百姓的自付比例仍然高，人們的醫(yī)療費用負擔還是很大，這樣不利于勞動力的生產(chǎn)積極性以及社會的穩(wěn)定發(fā)展。

3)保障層次低。相對于健康保險，社會醫(yī)療保險的保障層次相對較低，這是由于國家從建立社會醫(yī)療保險制度初始就是以“保基本、廣覆蓋”為發(fā)展目標的，因而覆蓋人群廣泛，覆蓋率高，籌資水平相對穩(wěn)定，導致參保職工和居民的醫(yī)療保險待遇水平比較低，只能報銷在基本醫(yī)療保險藥品和檢查目錄之內(nèi)的普通門診和住院的醫(yī)療費用。如果人們發(fā)生了重大疾病，或者有些患者想要享受單間病房，僅靠社會醫(yī)療保險進行報銷是不能解決人們的根本問題的。

二、銜接必要性分析

1. 醫(yī)保基金透支日益嚴重。近年來，宏觀經(jīng)濟下行趨勢、人口老齡化加劇、社會保險待遇支出升高、享受待遇群體擴大等各種社會經(jīng)濟因素的交互影響，社會醫(yī)療保險基金收入增速逐步放緩，而基金的支出卻在持續(xù)增加，這使得我國的社會醫(yī)療保險基金面臨著透支風險，其保障能力也受到了嚴峻挑戰(zhàn)。二者銜接對緩解社會醫(yī)療保險的透支問題和保障壓力，促進醫(yī)療保障制度的健康、可持續(xù)發(fā)展很有必要。

2. 看病貴問題需要解決。看病貴不僅會導致醫(yī)療費用的上漲，還會降低人們對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制的滿意度。社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的優(yōu)勢互補空間巨大，可以起到1+1﹥2的效果，即商業(yè)保險和醫(yī)保相結(jié)合構(gòu)建的多層次的醫(yī)療保障體系，既有利于降低重大疾病等患者和醫(yī)保對醫(yī)療費用的負擔，確保患者的基本醫(yī)療服務需求，也有利于完善醫(yī)療保險制度的健康運行。

3. 政府人財壓力亟待釋放。社會保障具有剛性需求的特點，社會醫(yī)療保險也不能例外。但是政府部門的用于發(fā)展社會醫(yī)療保險的財力有限，使其發(fā)展遭遇一系列的困難；發(fā)展商業(yè)健康保險，積極探索健康保險和社會醫(yī)療保險相銜接的方式，不僅有利于引導居民自己制定合理、科學的醫(yī)療財務規(guī)劃，同時也有利于減少政府經(jīng)辦醫(yī)療保險服務的財力、人力投入，有效提高醫(yī)保基金的有效使用率。

三、結(jié)論

醫(yī)療保險制度改革作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，起著至關重要要的作用。穩(wěn)固的社會醫(yī)療保險是推動醫(yī)保體制改革的進程的助力。政府不僅希望擴大商業(yè)保險的覆蓋范圍來積極發(fā)展健康保險，更想通過健康保險的發(fā)展來解決社會醫(yī)療保險中存在的一些現(xiàn)實問題；保險行業(yè)有進軍社會醫(yī)療保險，參與社會管理的需求。本文旨在指出健康保險和社會醫(yī)療保險銜接的基本條件和必要性，以便更好的滿足百姓對于醫(yī)療服務的需求，推動我國社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，維護社會的和諧與穩(wěn)定。

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