系統性硬化癥靶向治療進展

劉磊+薛愉+鄒和建

摘 要 靶向治療旨在根據患者自身的病理生理學特征選擇治療藥物。盡管針對系統性硬化癥的靶向治療仍處于初步階段，但靶向治療的進展對我們更深入理解、研究系統性硬化癥的發病機制有重要意義。本文總結了已開展的系統性硬化癥靶向治療藥物的現狀，并對已獲得或較有可能獲得陽性結果的藥物利妥昔單抗、fresolimumab、托珠單抗、利奧西呱、尼達尼布等做一綜述。

關鍵詞 系統性硬化癥 靶向治療 利妥昔單抗 托珠單抗 尼達尼布

中圖分類號：R593.25 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）S1-0067-03

Advances in the targeted therapy of systemic sclerosis

LIU Lei1，2*， XUE Yu1，2， ZOU Hejian1，2

（1. Department of Rheumatism， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Institute of Rheumatology， Immunology and Allergy， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Targeted therapies is intended to select a therapeutic drug based on the pathophysiological characteristics of patient. Although targeted therapy for systemic sclerosis （SSc） has not yet reached the level of patient specific treatments， recent developments in the understanding of the global pathophysiology of the disease have led to new treatments based on the cells and pathways that have been shown to be involved in the disease pathogenesis. This review introduces clinical trials of the promising targeted therapies such as rituximab， fresolimumab， tocilizumab， soluble guanylate cyclase， riociguat and nintedanib.

KEY WORDS systemic sclerosis， targeted therapy， rituximab， tocilizumab， nintedanib

系統性硬化癥是一種以皮膚增厚、纖維化為主要特征的，多系統累及的自身免疫病，最常累及肺、消化道及心臟。系統性硬化癥常好發于年輕女性，盡管目前對該病的認識不斷深入，治療手段增多，但仍有較高的致殘、致死率，發病率約為（30～443）例/100萬人[1- 2]。

系統性硬化癥發病率較低，且具有較高的異質性，因此往往難以進行高質量的隨機對照臨床研究。現有的臨床研究結果，特別是一些早期的研究，結果也不盡如人意。目前已知的臨床研究驗證失敗的藥物包括：酮舍林（ketanserin）、5-氟尿嘧啶（5- fluorouracil）、酮替芬（ketotifen）、γ-干擾素（interferon-γ）、α-干擾素（interferon-α）、青霉胺（penicillamine）、松弛素（relaxin）、甲氨蝶呤（methotrexate）、口服膠原（oral collagen）、伊馬替尼（imatinib）、丙種球蛋白（IVIG）、馬西替坦（macitentan）以及波生坦（bosentan）。可喜的是，最近針對他汀類（statins）[3]、環磷酰胺（cyclophosphamide）[4]和自體干細胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）[5- 6]的臨床研究獲得了一些令人振奮的陽性結果。

人們一直期待在系統性硬化癥研究中產生可比擬腫瘤靶向治療效果的藥物。就如在黑色素瘤的治療中，針對BRAF基因突變的藥物Cobimetinib和Vemurafenib取得了很好的效果[7]；而針對非小細胞肺癌患者表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因突變的藥物也取得良好的療效[8]。

目前在ClinicalTrials. gov網站注冊的關于系統性硬化癥的臨床研究有316項，其中包括一些新型的生物制劑和小分子激酶抑制劑，例如阿巴西普（abatacept），利妥昔單抗（rituximab），達沙替尼（dasatinib），法舒地爾（fasudil），尼達尼布（nintedanib）、fresolimumab和抗TGF（anti- transforming growth factor （TGF） antibody），托珠單抗（tocilizumab）的一項Ⅲ期臨床試驗也在進行中。其中部分臨床試驗是基于目前已知的一些系統性硬化癥的病理生理學異常設計的。本文對已獲得或較有希望獲得陽性結果的靶向藥物做一介紹。

1 利妥昔單抗

開展利妥昔單抗臨床試驗的理論依據最早來自于2003年的一項研究，Whitfield等[9]發現系統性硬化癥患者特征性的皮膚基因表達與B細胞活化明顯相關，據此開展了兩項針對這一抗CD20單克隆抗體的臨床研究。目前第一項包含15名系統性硬化癥（彌漫型）患者的臨床研究結果已經發表[9]：用藥6月后的改良Rodnan評分（MRSS）并未較基線有明顯改善；肺功能等其他關于主要受累臟器的指標無明顯變化。在試驗初期皮膚有中等程度B細胞浸潤的患者，多數在6個月后的再次皮膚活檢中發現B細胞已被完全清除。另一項研究包含了14例系統性硬化癥患者[10]，其中8例被隨機分配至利妥昔單抗治療組，接受了0、24周兩輪的利妥昔單抗治療，另外6例患者（對照組）則接受了傳統的標準治療。利妥昔單抗治療組的患者在6個月后用力肺活量（forced vital capacity，FVC）較對照組明顯提高，皮膚硬度（MRSS評分）也較對照組明顯改善。利妥昔單抗不僅清除了循環中的B細胞，也清除了皮膚浸潤的B細胞。同時在利妥昔單抗治療組的患者中還發現其真皮層膠原在治療后明顯減少，而在對照組中并未出現這一現象。EUSTAR研究組也發表了一項關于利妥昔單抗治療系統性硬化癥患者皮膚及肺受累的觀察性研究，結果表明利妥昔單抗有較好的治療效果[11]。

2 FRESOLIMUMAB

TGF-β是明確的通過促進膠原合成、分泌和交聯等從而介導纖維化的重要分子，也可促進其他基質分子的分泌，包括纖連蛋白和血小板反應蛋白[12]。而系統性硬化癥正是以皮膚及內臟器官纖維化為主要特征的一類疾病，因此，抗TGF-β治療一直收到研究者的關注。然而，CAT- 192（可中和TGF-β1的人類抗體）的第一項臨床研究已宣告失敗[13]。目前，一種新型的抗TGF-β抗體Fresolimumab正在研究中[14]，Fresolimumab為人IgG4κ鏈的單克隆抗體，能夠中和哺乳動物TGF-β的所有亞型。在對系統性硬化癥患者前臂中段的皮膚活檢研究中發現四個基因與具有藥效學的生物標記物有關[14]。其中2個基因構成了由TGF-β調控的血小板反應蛋白1（thrombospondin- 1，THBS1）和軟骨寡聚物蛋白（cartilage oligomeric protein，COMP）。這項開放性的研究發現經Fresolimumab治療后，患者的THBS1和COMP基因表達水平（mRNA）顯著降低。系統性硬化癥患者皮膚THBS1和COMP基因表達水平較健康對照明顯升高，且THBS1和COMP表達與MRSS變化明顯相關。

3 托珠單抗

白介素-6（interleukin- 6，IL- 6）抑制劑也是一種很有前景的靶向治療藥物。目前已有許多支持IL- 6參與系統性硬化癥發病的證據：系統性硬化癥患者皮膚成纖維細胞IL- 6的表達量及血液中IL- 6水平均較健康人明顯升高，且這一現象在疾病早期即可被發現[15]；IL- 6水平升高與系統性硬化癥死亡率升高、更嚴重的皮膚受累以及肺功能的進行性下降均呈正相關[16]。抑制IL- 6可減少SSc患者成纖維細胞產生原骨膠原-1，在博來霉素誘導的皮膚硬化動物模型中，抑制IL- 6也可抑制皮膚成纖維細胞向肌成纖維細胞轉化[17]。系統性硬化癥患者C反應蛋白（C- reactive protein，CRP）水平升高，間接證明了IL- 6在發病中的作用，彌漫型系統性硬化癥患者的CRP水平高于局限型系統性硬化癥[18]。

基于上述發現，已開展一項托珠單抗治療早期系統性硬化癥（彌漫型）的Ⅱ期臨床研究[19]。研究的主要觀察指標為MRSS，經過24周的治療，治療組MRSS較對照組降低2. 70分，但統計學差異并不顯著。經48周的觀察，治療組患者出現用力肺活量占預計值百分比降低的比例明顯少于對照組，托珠單抗可特異性下調皮膚髓系相關基因的表達，并降低循環中與纖維化和系統性硬化癥相關間質性肺病進展有關的趨化因子CCL18水平。

4 利奧西呱（RIOCIGUAT）

可溶性鳥苷酸環化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）通過結合一氧化氮（nitric oxide，NO）催化環磷酸鳥苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）的生成。一旦自sGC釋放，cGMP即可作為第二信使激活下游的信號分子，包括cGMP調控的離子通道、蛋白激酶及磷酸二酯酶等。通過這些效應分子，cGMP發揮一系列的生理學作用，包括細胞生長和增殖、血管重塑、免疫應答以及神經傳導。利奧西呱通過穩定NO- sGC復合體增強sGC對內源性NO的敏感性，也可以不通過NO途徑直接激活sGC，從而升高cGMP水平[20- 21]。大型的臨床隨機對照研究已證實利奧西呱對包括系統性硬化癥在內各種原因引起的肺動脈高壓有效。

sGC本身也可能參與系統性硬化癥的發病。sGC激動劑可抑制TGF-β誘導的皮膚成纖維細胞胞外基質蛋白釋放，也可減弱博來霉素誘導的系統性硬化癥動物模型的皮膚纖維化[22- 23]。繼被證實對系統性硬化癥相關肺動脈高壓有效后[24]，利奧西呱對改善皮膚硬化的臨床研究也在進行中。

5 尼達尼布（NINTEDANIB）

尼達尼布是新型的，吲哚酮來源的小分子絡氨酸激酶抑制劑，可靶向作用于多種絡氨酸激酶。絡氨酸激酶廣泛參與血管重塑和纖維的病理生理過程[25- 27]。尼達尼布可抑制多種成纖維細胞活化的多個中心分子，包括：PDFGR-α、PDFGR-β、FGFR- 1、FGFR- 2， FGFR- 3、VEGFR- 1、VEGFR- 2、EGFR- 3和Src。

尼達尼布可抑制成纖維細胞向肌成纖維細胞分化以及皮膚成纖維細胞分泌膠原。在動物試驗中，尼達尼布無論從預防用藥還是治療的角度，都表現了良好的抗纖維化作用[27]。據此，目前尼達尼布治療系統性硬化癥相關肺纖維化的大型隨機對照臨床試驗正在進行中。

盡管目前的基礎研究已經發現了系統性硬化癥治療的許多靶點，并且不少相關的臨床試驗也在進行，但與靶向治療研究最領先的腫瘤領域相比，系統性硬化癥甚至是整個自身免疫病的靶向治療研究都顯落后。隨著精準醫療在自身免疫病領域研究的深入，相信對患者個體特定基因、信號轉導通路或細胞的研究，將更有助于發現和驗證靶向藥物的療效，為我們戰勝系統性硬化癥這一難題提供新的解決方案。

參考文獻

[1] Bernatsky S， Joseph L， Pineau CA， et al. Scleroderma prevalence： demographic variations in a population- based sample[J]. Arthritis Rheum， 2009， 61（3）： 400- 404.

[2] Chifflot H， Fautrel B， Sordet C， et al. Incidence and prevalence of systemic sclerosis： a systematic literature review[J]. Semin Arthritis Rheum， 2008， 37（4）： 223- 235.

[3] Abou- Raya A， Abou- Raya S， Helmii M. Statins： potentially useful in therapy of systemic sclerosis- related Raynauds phenomenon and digital ulcers[J]. J Rheumatol， 2008， 35（9）： 1801- 1808.

[4] Tashkin DP， Elashoff R， Clements PJ， et al. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease[J]. N Engl J Med， 2006， 354（25）： 2655- 2666.

[5] Burt RK， Shah SJ， Dill K， et al. Autologous non- myeloablative haemopoietic stem- cell transplantation compared with pulse cyclophosphamide once per month for systemic sclerosis （ASSIST）： an open- label， randomised phase 2 trial[J]. Lancet， 2011， 378（9790）： 498- 506.

[6] van Laar JM， Farge D， Sont JK， et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation vs intravenous pulse cyclophosphamide in diffuse cutaneous systemic sclerosis： a randomized clinical trial[J]. JAMA， 2014， 311（24）： 2490-2498.

[7] Wellbrock C， Hurlstone A. BRAF as therapeutic target in melanoma[J]. Biochem Pharmacol， 2010， 80（5）： 561- 567.

[8] Janne PA， Shaw AT， Pereira JR， et al. Selumetinib plus docetaxel for KRASmutant advanced non- small- cell lung cancer： a randomised， multicentre， placebo- controlled， phase 2 study[J]. Lancet Oncol， 2013， 14（1）： 38- 47.

[9] Whitfield ML， Finlay DR， Murray JI， et al. Systemic and cell type- specific gene expression patterns in scleroderma skin[J]. Proc Natl Acad Sci USA， 2003， 100（21）： 12319- 12324.

[10] Daoussis D， Liossis SN， Tsamandas AC， et al. Experience with rituximab in scleroderma： results from a 1- year， proof- of- principle study[J]. Rheumatology（Oxford）， 2010， 49（2）： 271- 280.

[11] Jordan S， Distler JH， Maurer B， et al. Effects and safety of rituximab in systemic sclerosis： an analysis from the European Scleroderma Trial and Research （EUSTAR） group[J]. Ann Rheum Dis， 2015， 74（6）： 1188- 1194.

[12] Varga J， Whitfield ML. Transforming growth factor- beta in systemic sclerosis（scleroderma）[J]. Front Biosci （Schol Ed）， 2009， 1： 226- 235.

[13] Denton CP， Merkel PA， Furst DE， et al. Recombinant human anti- transforming growth factor beta1 antibody therapy in systemic sclerosis： a multicenter， randomized， placebo- controlled phase I/ II trial of CAT- 192[J]. Arthritis Rheum， 2007， 56（1）： 323- 333.

[14] Rice LM， Padilla CM， McLaughlin SR， et al. Fresolimumab treatment decreases biomarkers and improves clinical symptoms in systemic sclerosis patients[J]. J Clin Invest， 2015， 125（7）： 2795- 2807.

[15] Kadono T， Kikuchi K， Ihn H， et al. Increased production of interleukin 6 and interleukin 8 in scleroderma fibroblasts[J]. J Rheumatol， 1998， 25（2）： 296- 301.

[16] Schmidt K， Martinez- Gamboa L， Meier S， et al. Bronchoalveoloar lavage fluid cytokines and chemokines as markers and predictors for the outcome of interstitial lung disease in systemic sclerosis patients[J]. Arthritis Res Ther， 2009， 11（4）： R111.

[17] Kitaba S， Murota H， Terao M， et al. Blockade of interleukin- 6 receptor alleviates disease in mouse model of scleroderma[J]. Am J Pathol， 2012， 180（1）： 165- 176.

[18] Muangchan C， Harding S， Khimdas S， et al. Association of C- reactive protein with high disease activity in systemic sclerosis： results from the Canadian Scleroderma Research Group[J]. Arthritis Care Res （Hoboken）， 2012， 64（9）： 1405- 1414.

[19] Khanna D， Denton CP， Jahreis A， et al. Safety and efficacy of subcutaneous tocilizumab in adults with systemic sclerosis （faSScinate）： a phase 2， randomised， controlled trial[J]. Lancet， 2016， 387（10038）： 2630- 2640.

[20] Belik J. Riociguat， an oral soluble guanylate cyclase stimulator for the treatment of pulmonary hypertension[J]. Curr Opin Investig Drugs， 2009， 10（9）： 971- 979.

[21] Mittendorf J， Weigand S， Alonso- Alija C， et al. Discovery of riociguat （BAY 63- 2521）： a potent， oral stimulator of soluble guanylate cyclase for the treatment of pulmonary hypertension[J]. ChemMedChem， 2009， 4（5）： 853- 865.

[22] Beyer C， Reich N， Schindler SC， et al. Stimulation of soluble guanylate cyclase reduces experimental dermal fibrosis[J]. Ann Rheum Dis， 2012， 71（6）： 1019-1026.

[23] Dees C， Beyer C， Distler A， et al. Stimulators of soluble guanylate cyclase（sGC） inhibit experimental skin fibrosis of different aetiologies[J]. Ann Rheum Dis， 2015， 74（8）： 1621- 1625.

[24] Hambly N， Granton J. Riociguat for the treatment of pulmonary hypertension[J]. Expert Rev Respir Med， 2015， 9（6）： 679- 695.

[25] Antoniu SA， Kolb MR. Intedanib， a triple kinase inhibitor of VEGFR， FGFR and PDGFR for the treatment of cancer and idiopathic pulmonary fibrosis[J]. IDrugs， 2010， 13（5）： 332- 345.

[26] Roth GJ， Binder R， Colbatzky F， et al. Nintedanib： from discovery to the clinic[J]. J Med Chem， 2015， 58（3）： 1053- 1063.

[27] Wollin L， Wex E， Pautsch A， et al. Mode of action of nintedanib in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Eur Respir J， 2015， 45（5）： 1434- 1445.