醫護一體化工作模式在護理領域中的應用現狀

吳佼佼+馬紅梅++廖春霞

[摘要] 醫護一體化是一種新型的醫護工作模式，此模式強調醫護雙方共同參與、共同合作，共同參與診療和護理工作。國內學者將該模式廣泛應用于臨床護理、護理管理、護理科研和護理教育工作中，都取得了一定效果。本研究綜述醫護一體化工作模式在護理領域中的應用現狀，并且探討了醫護一體化工作模式開展中存在的不足，旨在為醫護一體化工作模式地完善和推廣使用提供參考。

[關鍵詞] 醫護一體化；醫護合作；跨學科；護理；慢病管理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0038-05

The application status of medical integrationworking model in the nursing field

WU Jiaojiao MA Hongmei▲ LIAO Chunxia JIA Yuling CHEN Yuan

Department of Gerontology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Medical integrationis a new type of working mode，which emphasizes the medical mutual participation and mutual cooperation，that is means jointly participation in diagnosis，treatment and nursing.This model is widely applied in clinical nursing，nursing management，nursing research and nursing education work by domestic scholars，having achieved a certain effect.This study reviews the application status of medical integration in the field of nursing and analyzes the deficiencywhen applying the model of medical integration in clinical，designing to provide reference and improvement to the use ofmedical integration working model.

[Key words] Medical integration；Physician-nurse collaboration；Trans-disciplinary；Nursing；Chronic diseases management

隨著醫學模式從傳統生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，護理學科也相應發生轉變。2011年3月根據國務院學位委員會第二十六次會議的有關決議[1]，將護理學增加到一級學科行列，自此之后，護理學科發展迎來巨大的契機，護理工作者也面臨了巨大的機遇和挑戰[2]，護理作為一個獨立的學科不再從屬于醫學。醫療和護理工作是醫院工作中密不可分而又相對獨立的兩個系統。醫護工作配合的好壞與否直接影響患者疾病的轉歸[3-5]。主導-從屬的傳統醫護關系已經不再適應臨床醫護工作需求，新型醫護關系已轉化為并列一互補關系[6]。在新型醫護關系的大背景下，醫護一體化作為一種新興的醫護工作模式，在護理領域中廣泛開展實踐，并且取得較好成效。本文就醫護一體化工作模式在護理領域中的應用展開綜述，以期為該模式的完善與廣泛開展提供參考。

1 醫護一體化工作模式的形成過程

1.1 醫護合作的概念

醫護一體化屬于本土化的概念，在國外被稱為醫護合作（physician-nurse collaboration）。Judith G[7]在研究中指出醫護合作被很多護理工作者定義為跨學科交流，但他認為其中最重要的是醫護雙方共同計劃、共同決策、共同制定目標和解決問題，并且共同承擔對患者的責任。Elizabeth[8]在研究中指出醫護合作是一個復雜而巧妙的過程，它對于醫護工作十分重要，醫護合作需要參與合作的醫護雙方的能力，信心和承諾對合作雙方的尊重和信任。學者Weiss SJ[9]指出醫護合作是醫護雙方的一種交互式的作用，它使得醫護雙方可以運用自己的專業知識與技能協同影響對患者的治療與護理。2003年美國護理協會將醫護合作定義為醫護之間一種可靠的合作過程，醫護雙方都能認可并接受各自的行為和責任范圍，保護雙方利益有共同實現的目標[10]。但到目前為止，醫護合作模式的概念仍未達成統一認識，學者對此觀點不盡相同，但都囊括一些共同要素。首先醫護合作應該建立在醫生護士相互平等、相互尊重、相互信任和認可彼此專業知識與能力的前提下，然后通過加強溝通和協調，具體采用醫護雙方共同參與臨床決策的方式，并且共同承擔為患者提供醫療護理服務的責任[11]。

1.2 醫護一體化概念的引入

醫護一體化作為一個整體概念最早由國內學者甘如秀提出。在1992年，甘如秀將“醫護一體化”這一概念應用于護理教學中。他認為在傳統的護理教學中，護士在講解護理部分的時候，想要把護理部分的原理講透徹，必須重復醫生講解的關于疾病的病因、病理、診斷、治療等內容，這既造成了資源浪費，又影響了學生的學習興趣。他提出在護理教學過程中將醫護融為一個整體，將治療與護理有機結合在一起，既重點突出又避免了不必要的重復，在教學過程中取得了很好的效果。此后學者開始將醫護一體化這一概念引入臨床應用中，借此概念描述醫護合作[12]，自此，醫護一體化開始受到廣大學者關注。

1.3 醫護一體化的開展現狀

從2010年開始，醫護一體化工作模式在國內眾多醫院投入臨床應用，其中以四川大學附屬華西醫院（后文簡稱為華西醫院）為主要代表。2010年以來，華西醫院在包括胸外科、膽道外科、神經綜合病房、腫瘤中心、心血管外科、神經外科、骨科、急診科等42個科室開展醫護一體化工作模式的臨床應用，都達到了很好的效果。2012年我國學者李素云參觀、學習美國哈佛大學附屬麻省總醫院開展的“院前-院中-院后”醫護合作創新病房工作。其開展形式為每天舉行一次醫護共同主導的跨學科查房，查房過程中醫療專家、護理專家、管床醫生、管床護士、康復醫師、病例管理員和護士長共同參加，并進行分組討論，共同商討患者的治療方案、護理計劃及康復計劃，以及患者出院后健康指導的注意事項[13]。國內各大醫院在學習和吸收國外優秀經驗的基礎上進行探索，都紛紛取得了相應的成績。

2 醫護一體化工作模式在護理領域中的應用

醫護一體化作為一種新型的工作模式，強調醫護雙方共同參與，相互合作，在護理領域廣泛開展應用，主要集中于在臨床護理、護理管理、護理科研和護理教育中的應用，下面分別進行闡述。

2.1 在臨床護理中的應用

在醫護一體化工作模式下，醫護雙方共同合作，共同參與患者的疾病管理和護理工作，在臨床各科室開展應用效果顯著，簡化了工作流程，提高了醫療護理質量。具體體現在以下幾個方面。

2.1.1 優化門、急診住院流程 譚明英等[14]研究指出，在甲狀腺外科門診中構建醫護一體化協作模式，根據醫生和護士的職稱、工作年限和病房任職情況進行分組，由專科醫生和護士組成診療協作組。在患者整個門診就診過程中，護士負責準備好相關資料，維持良好的就診環境，協助醫生開具檢查單，并幫助安排就診患者進行檢查，完善后期的用藥指導和復診情況介紹。醫生負責確定患者的診療方案，并且實時與護士進行溝通，共同保證患者獲得無縫銜接的醫療護理服務，結果表明門診患者擁堵狀況減輕，就診環境有所改善，醫生、護士和患者滿意度均有所提高。葉磊等[15]采用醫護一體化模式改進現代急診入院流程管理，并在華西醫院急診科開展實踐。具體為先挑選出工作年限較長，經驗較豐富并且溝通能力較好的急診住院總醫師和急診護士組建多科室協同的醫護一體化急診患者住院管理組，并且制定“四川大學華西醫院急診入院管理流程實施細則”和“四川大學華西醫院急診入院管理流程”指導醫護一體化急診入院管理組的工作。結果顯示，實施醫護一體化急診入院流程管理模式后，醫護雙方優勢互補，解決了急診分區管理松散的問題，進一步提高了患者入院聯系的效率和對急診入院指證的準確把握，急診一線醫護人員的滿意度得到提高，住院部病房滿意度也相應提高。

2.1.2 提高病房慢病管理效果 徐榮紅等[16]在利用醫護一體化對心衰患者進行管理，該研究納入100例心衰患者（對照組50例，實驗組50例），對照組按照傳統的護理模式開展各項醫療護理工作，實驗組按照醫護一體化工作模式進行醫療護理。首先為心衰患者建立統一的心衰病房標記，以便時刻關注此類患者，然后建立醫護小組，構建專科醫療護理單元，以醫護小組的形式為患者提供醫療、護理、康復服務。醫護人員共同對住院患者進行入院評估，進行醫護一體化查房，并且落實醫護一體化健康教育、出院指導和隨訪，結果顯示在該模式指導下，患者滿意度、健康教育知曉率、診療依從性均有所提高，且差異有統計學意義。學者邱彬彬等[17]將醫護一體化用于乳腺癌患者的管理，具體方法為：（1）將早晚查房和每周的主任查房都采取醫護聯合查房的方式，主管醫生組長和責任護士組長共同詢問和征求患者對診療和護理措施的意見，并對其提出的問題進行詳細解答，最后對診療和護理進行評價。（2）將常規的醫生告知患者病情的模式改為由醫生主導，責任護士輔導的方式。在向患者告知病情前，醫生與護士要與患者家屬進行溝通，聽取家屬意見，并抽出半小時以上的時間與患者及家屬進行溝通，在溝通的過程中，醫生負責病情介紹，護士使用肢體語言對患者進行適當安撫，給予心理支持。（3）將傳統的護士主導的健康宣教模式改為護士主導、醫生輔助的模式，對處于新入院、手術前、手術后、化療期和康復期等不同階段的患者給予相應的健康宣教。（4）將傳統的護士進行心理疏導改為以醫生為主導的專業性的全程心理干預，醫生提供更多的專業知識支持，護士貢獻更多的溝通交流技巧，相互合作，提供更高效的心理干預效果。結果顯示，醫生和患者對護理工作的滿意度均有所提高提高，并且醫護聯合查房也提高了護士的專科技能水平，可見醫護一體化工作模式可以提高病房慢病管理效果。

2.1.3 提高專科護理水平 醫護一體化工作模式被廣泛應用于疼痛管理、傷口治療等專科護理中，均取得一定成效。（1）韋榕颯等[18]將100例鼻咽癌患者納入研究（對照組50例，實驗組50例），對照組實施常規護理，實驗組給予醫護一體化管理模式下的疼痛護理干預，具體干預方式是采用醫護協同小組分管患者，通過臨床路徑化的健康教育方式進行健康教育，醫護協同進行治療和護理，結果顯示實驗組患者放射性口腔黏膜炎和放射性口腔疼痛程度、營養情況以及生活質量均優于對照組，且差異有統計學意義。學者劉曉燕等[19]對其他癌癥患者使用醫護一體化的疼痛管理也取得相應成效，其研究顯示，在醫護一體化工作模式下，23例骶骨腫瘤患者的疼痛得到了較好的控制，住院天數縮短，護理質量提高。（2）針對傷口治療和管理，眾多學者[20-21]也開展了醫護一體化模式地探索，均取得了較好效果。呂娟等[20]在19個科室實施醫護一體化傷口治療模式，該模式強調醫護互補，護士突出新型醫護合作的作用。護士實時評估和管理傷口，醫生運用專業醫學知識，在疑難傷口的處理中積極發揮作用，結果顯示在醫護一體化工作模式下進行傷口管理后，患者傷口愈合情況較常規護理好，疼痛程度也較低，醫護雙方的滿意度都有所提高。學者謝佩珠等[21]在普外科將實行醫護一體化工作模式用于慢性傷口管理，研究納入88例慢性傷口患者（對照組41例，實驗組47例）。對照組采取常規的慢性傷口管理模式，實驗組實施醫護一體化慢性傷口管理模式，具體為：（1）建立以科主任為領導的慢性傷口治療組，組成員包括經驗豐富的主診醫師、營養科及疼痛科醫師、護士長、傷口治療師及傷口治療護士。（2）明確小組成員各自的職責，制定傷口評估表等。結果顯示實驗組慢性傷口患者愈合效果優于對照組，且差異有統計學意義。

2.2 在護理管理中的應用

醫護一體化既是一種工作模式，又是一種管理模式，在護理管理工作中也發揮了一定作用。學者候曉玲等[22]將醫護一體化工作模式用于骨科運行病歷的管理，具體為：（1）成立運行病歷專項管理小組。（2）專項管理小組調研運行病歷質量現狀分析缺陷產生原因。（3）制定合理對策，建立醫護一體化責任管理制度。（4）進行醫護一體化規范培訓，結果顯示，經過醫護一體化病歷管理后，缺陷病歷發生率、常見項目發生率較干預前下降，且差異有統計學意義，即醫護一體化運行病歷管理有助于提高運行病歷質量，促進醫護溝通。學者馮梅等[23]將醫護一體化工作模式用于住院病房的檢查退費管理，強調醫護雙方對退費管理的責任和作用，形成醫護管理團隊，分析發生遺漏退費的原因并共同分析探討解決方案和完善工作流程，結果顯示醫護一體化模式下進行退費管理后檢查退費總次數下降，結算前后無退費遺漏發生。朱紅等[24-25]將醫護一體化工作模式用于骨科抗菌藥物的管理和骨科病房的退藥管理都取得了良好的效果，還有學者[26-27]將醫護一體化工作模式用于手術室病理標本的管理、醫院的感染控制等護理工作的管理中，效果十分顯著。醫護一體化工作模式強調醫護雙方共同合作，將醫護一體化工作模式用于護理管理工作中，優勢明顯，提高了護理工作效率和護理工作質量。

2.3 在護理科研中的應用

護理學科的發展離不開護理科研的發展，護理科研工作也是護理工作重要的一部分，大部分護理工作者科研能力有限，在進行護理科研工作時困難重重，醫護一體化工作模式下進行護理科研工作為護理科研工作提供了很好的思路，也大大提高了護理工作者的科研能力。學者劉燕等[28]進行醫護一體化模式提高護士臨床科研能力的研究，研究中，醫護雙方成立科研互助小組，創建臨床資料據庫，共同開展科研工作，在進行科研工作時，醫護雙方相互協作，醫生負責培訓護士，向護士講解科學研究的步驟、方法及注意事項，為護士解答其科研過程中遇到的疑難問題，幫助護理人員激發科研興趣，提高科研能力。護士與患者正面接觸，負責收集臨床資料，最終通過對科研相關知識的掌握程度和論文發表情況評價科研能力。結果顯示，通過醫護一體化模式進行科研工作后，護士的科研意愿、對科研相關知識的知曉率都有所提高，并且發表的論文數量也有所增加。醫護一體化科研小組有利于醫護雙方充分發揮各自的學科優勢，在共同進行科研工作的同時，醫護雙方彼此尊重，共同提高，促進了醫護溝通，促進了科室和諧，更有利于臨床工作的開展。

2.4 在護理教育中的應用

2.4.1 在護理課堂教學中的應用 醫護一體化工作模式最早在護理教育領域中得以開展，進而被廣泛應用于臨床護理、護理管理和護理科研等各個領域。戴艷梅等[29]將醫護一體化模式應用于口腔護理專業的教學中，具體教學模式為：（1）教學內容整合。將口腔醫學生和口腔護理學生的臨床實訓內容進行整合，調整兩專業的教學進度，進行同步實訓教學。（2）進行教師整合。將熟練掌握四手操作技能的醫生和護士組成專業醫療護理一體化教師團隊，集體備課，統一教學思路，明確教學過程分工。（3）教學標準整合。醫療護理一體化小組共同制定教學目標和考核標準，并在實訓課程過程中統一講解醫生和護士的操作要點，分步驟進行演示教學。（4）實踐整合。將口腔醫學生、護理專業學生組成一對一小組，在模擬實訓室同時進行操作實踐練習，以此促進醫護雙方的配合。研究表明在進行醫護一體化教學后，護理專業學生對治療流程掌握、器械合理擺放和傳遞及時、與醫生進行及時交流等方面均有所提高。臨床專業學生也提高了與護理專業學生的溝通和協作能力，更利于其適應臨床工作節奏。

2.4.2 在臨床護理培訓中的應用 常宗霞等[30]用醫護一體化培訓模式提高護理人員核心能力，研究納入400名護士進行培訓，培訓過程中進行醫護共同查房，共同參與術前討論，培訓結果顯示，護士的核心能力有所提高，護士對醫護一體化培訓的滿意度、醫生對護理工作的滿意度均有明顯提高。

3 醫護一體化工作模式應用中的不足

醫護一體化作為一種新型的工作模式，在護理領域中廣泛開展應用，但仍存在一定不足。（1）醫護一體化團隊中醫生處于主導地位，大部分研究[16-17，28]顯示，護理人員在醫護一體化團隊中雖能發揮部分作用，但仍然處于被動地位，這極大影響了護理人員的工作積極性，不利于進一步提高醫護一體化水平。（2）醫護聯合查房是醫護一體化模式的重要形式，但在臨床開展過程中，往往無法做到真正的醫護聯合查房，往往是“醫生說，護士聽”，或者是形式上的聯合查房，并沒有真正做到的相互交流和溝通，這也不利于醫護一體化的發展。（3）醫護一體化工作模式作為一種醫護雙方相互合作，共同承擔對患者的醫療和護理服務的工作模式，也同時是一個持續質量改進的過程，在具體實施過程中，要對所有措施的依從性和患者結局進行必要的評估，但眾多臨床研究注重闡述醫護一體化的具體工作方案，但對方案的具體落實情況缺乏以及實施過程中的問題缺乏具體報道。評價醫護一體化完成情況的重點不應該僅僅放在對臨床結果的測量上，也應該衡量每項措施的實施過程。（4）醫護一體化工作模式將醫護雙方納入一個合作小組，相互促進，相互學習，在臨床應用和科研運用中取得了很好的效果。國內學者在眾多研究中都得出經醫護一體化干預后，患者、醫生、護士的滿意度都有所增加，護理服務質量提高，患者平均住院日縮短。但很少有研究討論在醫護一體化實施過程中遇到的困難和阻撓，更沒有闡述在遇到這些困難時的解決方案，這不利于醫護一體化模式的深入研究和開展。

4 小結

醫護一體化工作模式強調醫護雙方共同參與，共同合作，形成跨學科的交流，共同為患者提供醫療和護理服務。國外學者Katrina等[31]在研究中表示，醫護雙方深化合作對醫療護理服務質量會有很大的提高。醫護一體化作為一種新興的工作模式，強調醫護雙方相互交流，共同合作，相比傳統的醫護雙方各自工作的傳統模式具有較大優勢。國內學者將醫護一體化工作模式廣泛應用于護理領域，指導臨床護理、護理管理、護理科研和護理教育等工作，紛紛取得顯著成效。醫護一體化在護理管理和臨床護理工作中的指導作用已經被廣泛探討，但其在護理科研和護理教育中的應用較少，還需進一步進行論證，這也成為今后醫護一體化工作模式研究工作的一個方向。另一方面，醫護一體化也存在一系列不足，如何發揮護理人員在醫護一體化工作小組中的主導作用，如何做到真正的醫護合作以及如何更加合理地對醫護合作效果進行全面評價，這都將成為醫護雙方關注的重點，此外，探討如何制定更加合理的醫護一體化工作方案和深化醫護一體化工作模式地應用將成為今后研究的重點。

[參考文獻]

[1] 中華人民共和國教育部.關于印發《學位授予和人才培養學科目錄（2011年）》的通知[EB/OL].（2011-03-08）.[2012-02-16].http：//www.moe.edu.cn/publicfiles/business/htmlfiles/moe/moe_834/201104/116439.html.

[2] 胡翠環，黃橋，顏巧元，等.一級學科背景下的高等護理教育改革探析[J].護理學雜志，2012，27（14）：72-74.

[3] Giulio PD，Arnfield A，English MW，et al.Collaboration between doctors and nurses in children's cancer care：Insights froma European project[J].European Journal of Oncology Nursing the Official Journal of European Oncology Nursing Society，2013，17（6）：745-749.

[4] Chan CJ， Zhou SY. Collaboration between hospital physicians and nurses： An integrated literature review[J].International Nursing Review，2013，60（3）：291-302.

[5] 穆燕紅，張靜，張晶，等.影響醫護關系心理因素的分析與對策[J].護理管理雜志，2003，3（2）：48-49.

[6] 于紅典，夏保京，謝鵬，等.醫療團隊視角下新型醫護關系的構建[J].醫學與哲學，2010，31（3）：34-35，46.

[7] Judith G，Baggs.Collaboration between nurses and physicians[J].Journal of Nursing Scholarship，1988，20（3）：145-149.

[8] Henneman EA，Lee JL，Cohen JI.Collaboration： a concept analysis[J].Journal of Advanced Nursing，1995，21（1）：103-109.

[9] Weiss SJ，Davis HP.Validity and reliability of the Collaborative Practice Scales[J].Nursing Research，1985，34（5）：299-305.

[10] Association AN.Nursing′s Social Policy Statement[M].American Nurses Association，2003.

[11] 陳靜，張振香，謝紅.醫護合作關系的研究進展[J].中華護理雜志，2011，46（11）：1136-1139.

[12] 甘如秀.醫護一體化教學法在講授中應用[J].護理學雜志，1992，5（1）：232-233.

[13] 李素云.美國麻省總醫院骨科創新病房工作模式見聞[J].護理學雜志，2013，28（16）：34-35.

[14] 譚明英，楊利，王槐英，等.醫護一體化協作模式在甲狀腺外科門診中的應用[J].中國醫院管理，2016，36（6）：27-29.

[15] 葉磊，李紅，劉司寰.應用“醫護一體化模式”改進現代急診入院流程管理的研究[J].護理研究，2013，27（31）：3552-3553.

[16] 徐榮紅，田茂，王斌，等.醫護一體化模式在心衰病人管理中的應用[J].中國護理管理，2015，15（12）：1496-1498.

[17] 邱彬彬，蘇婭麗，王丕琳，等.醫護一體化在乳腺科患者全程管理中的應用[J].中國護理管理，2015，1（15）：1-4.

[18] 韋榕颯，潘冬梅，廖金蓮，等.放射性口腔黏膜炎患者醫護一體化疼痛護理干預[J].護理學雜志，2015，30（6）：7-10.

[19] 劉曉艷，葉霞，王小芳.“醫護一體化”疼痛管理模式在骶骨腫瘤患者圍手術期的應用[J].華西醫學，2013，28（4）：582-584.

[20] 呂娟，寧寧，葉霞，等.臨床實施醫護一體化傷口治療模式[J].華西醫學，2012，5（27）：741-743.

[21] 謝佩珠，李燕如，黎少芳，等.普外科醫護一體化管理模式在慢性傷口的應用效果[J].護理學報，2015，20（22）：12-15.

[22] 侯曉玲，張林，任麗.醫護一體化模式在骨科運行病歷管理中的運用與效果評價[J].中國護理管理，2014，6（14）：651-653.

[23] 馮梅，劉凌卉，寇詠，等.住院病房檢查退費的醫護一體化管理[J].中國護理管理，2015，4（15）：495-497.

[24] 朱紅，侯曉玲，曾利輝，等.“醫護一體化”專項管理在提高骨科術前抗菌藥物正確使用率中的應用[J].中國護理管理，2012，12（2）：79-81.

[25] 朱紅，王瑞珍，馮丹，等.骨科病房醫護一體化退藥管理的做法及成效[J].中國護理管理，2012，12（3）：79-81.

[26] 陳榮珠，王桂紅.醫護一體化管理模式在手術病理標本管理中的應用[J].護理學雜志，2013，28（22）：16-17.

[27] 南巖東，姜華，何娟，等.醫護一體化感控管理模式對RICU醫院感染干預效果的評價[J].護理學雜志，2014， 29（13）：41-43.

[28] 劉燕，劉華英.運用醫護一體化模式提高護士臨床科研能力的實踐與效果[J].護理管理雜志，2011，11（4）：273-274.

[29] 戴艷梅，梁曉波，趙娜娜.醫護一體化教學在口腔護理專業教學中的應用[J].中華護理教育，2014，12（11）：919-922.

[30] 常宗霞，袁瑋，劉云，等.醫護一體化培訓模式對提高護理人員核心能力的效果研究[J].中華護理教育，2014， 11（11）：855-857.

[31] Katrina Anne McKay，Seshasayee Narasimhan.Bridging the gap between doctors and nurses[J].Journal of Nursing Education and Practice，2012，2（4）：1-4.

（收稿日期：2016-11-18 本文編輯：杜雪）